赵凡尘，李 雁，徐夏婷，陆俊骏

(上海市中医医院 肿瘤科，上海 200071)

肿瘤恶液质的主要表现为非意愿性的体质量下降和厌食,至少30%癌症患者死于恶液质，至少50%癌症患者死亡时伴有恶液质[1]。此外，恶液质也会导致肿瘤治疗效果、治疗耐受性和生活质量明显降低。恶液质主要是因为肿瘤代谢学的改变，导致癌症患者本身产生肿瘤代谢产物扰乱组织的正常修复，分解代谢加速，合成代谢减慢，导致机体正常组织丢失。此外，肿瘤还可以诱发全身性炎症反应，增加了代谢率，促进了炎性物质的释放，从而抑制了食欲并引起饱腹感。代谢异常的后果是食欲不佳、正常体质量的丢失。英国爱丁堡大学临床科学和社区健康学院Fearon教授等[2]起草的肿瘤恶液质定义，目前基本达成共识：恶液质是一种多因素综合征，表现为患者正在丢失骨骼肌质量(伴或不伴脂肪质量丢失)，而传统营养支持不能完全逆转，继而引起功能损伤持续恶化。其病理生理特征为蛋白质和机体能量呈负平衡，这一负平衡由食物的摄入减少和异常代谢的综合因素造成。具体的诊断标准：过去6个月体质量减低>5%(除外单纯饥饿)；或体质指数(body mass index，BMI)<20 kg/m2同时伴有体质量减低>2%;或四肢骨骼肌质量指数与肌肉衰减综合征相一致(男性<7.26 kg/m2，女性<5.45 kg/m2)同时伴有体质量减低>2%。

谷氨酰胺(Gln)是一种特殊的营养物质,具有营养和免疫的双重作用[3]。目前,Gln尚不能直接进行静脉应用，而丙氨酰-谷氨酰胺(Aln-Gln)双肽是补充Gln的静脉制剂。本研究通过静脉补充外源性Aln-Gln,观察其对恶性肿瘤恶液质患者内脏蛋白，如白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TRF)、前白蛋白(PAB)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院肿瘤科2012年10月—2013年5月恶性肿瘤患者52例，男29例，女23例；年龄为57～72岁。入选条件:有明确的细胞学或病理组织学诊断；临床分期Ⅲ、Ⅳ，有正常表达能力，神志清楚；3个月来进行性消瘦,体质量较原始体质量下降≥5%，或体质指数(body mass index，BMI)<20 kg/m2同时伴有体质量减低>2%；伴有食欲不振、乏力；总蛋白<55 g/L，白蛋白<30 g/L。符合前两项及第3项中任何一项的入选。治疗组男15例,女11例，年龄(61.6±8.6)岁。对照组，男14例，女12例，年龄(62.7±9.1)岁。其中肺癌14例，胃肠道癌22例，乳腺癌6例，卵巢癌10例。所有患者入院后。2组患者在年龄、性别、入院时营养指标差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者入院第1天开始使用营养支持，每天供给能量120 kJ/kg，氨基酸1.2 g/kg。试验组每天另给丙氨酰谷氨酰胺10 g加入氨基酸基酸溶液中。2组患者采取脂肪、葡萄糖双能源供给，其供能比为1∶1。

1.3 检测指标 2组治疗前和治疗后的第14天抽血检测ALB、TRF、PAB浓度。

2 结果

2组治疗后ALB、TRF、PAB水平均高于治疗前,治疗组差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；2组治疗后ALB、PAB水平比较，差异亦有统计学意义(P<0.01)。见表1。

组 别ALBTRFPAB治疗组 治疗前治疗后21.67±6.340 1.21±0.210 0.12±0.040 26.55±6.583##△△1.27±0.433#0.18±0.073##△△对照组 治疗前治疗后22.11±6.740 1.19±0.260 0.12±0.070 23.86±5.670# 1.22±0.370 0.13±0.100

注：与本组治疗前比较，#P<0.05,##P<0.01，与对照组治疗后比较，△△P<0.01

3 讨论

Gln是一种条件必需氨基酸，是人体内蛋白质代谢和核酸代谢的中间体，具有促进人体内蛋白质的合成、调控细胞因子的产生和释放、减轻人体应激状态下有害的或过度的全身性炎性反应的作用[4]。Gln还参与体内抗氧化剂谷胱甘肽的合成，尤其在创伤、应激反应时很容易发生Glu的缺乏。Gln在正常组织中含量丰富，它是小肠黏膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为机体合成代谢提供营养底物，促进机体细胞增殖。有报道发现，危重病患者Gln的空腹血浓度显著低于健康人[5]。目前,不仅把Gln视作一种条件必需氨基酸，甚至把它看作为一种具有药理作用的营养物质。作为营养状态评定的重要指标，内脏蛋白包括ALB、TRF、PAB。ALB的半寿期较长(20 d)，TRF及PAB半寿期较短(前者为8 d，后者为2 d)。后者常能反映短期内机体的营养状态变化[6]。

本结果发现，治疗组、对照组反映营养状态的ALB、TRF、PAB都不同程度升高,但治疗组升高更明显，相对缓和了恶性肿瘤恶液质患者的分解代谢状态。恶性肿瘤患者由于高消耗、低摄入、吸收不佳，常出现肌肉Gln耗竭和负氮平衡。一直以来,营养支持在恶性肿瘤患者中是有顾虑的。Gln作为人体内条件必需氨基酸,是人体组织代谢中必不可少的氮源和能量来源，在生命活动中起着重要的作用，并且具有免疫刺激和胸腺刺激作用[7-8]。因此，补充外源性Gln是中晚期恶性肿瘤患者营养治疗手段之一。总之，Gln在恶性肿瘤恶液质患者中应用能相对改善患者营养状态，相对缓和患者的高分解代谢。作为恶性肿瘤恶液质患者的诸多治疗措施之一，Gln作为免疫营养剂对于恶性肿瘤患者而言,可以改善营养、免疫及生活质量，为患者的下一步抗癌治疗提供了支持[9-10]。

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