梁庭栋，袁 建

(长宁县中医院，四川 宜宾 644300)

冠心病是指因冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞以及冠状动脉痉挛导致供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变,是一种最常见的心脏病，冠心病心绞痛(以下简称心绞痛)是其最常见的类型，属于中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴，其主要病机为心脉痹阻，病位主要在心，涉及肝、脾、肾等脏[1]。近年来，心绞痛发病率在心脏病中已跃居首位，且发病年龄也趋于年轻化，已成为威胁人类健康的重要疾病。本研究以“主客交”理论为指导，采用养阴益气通络法治疗心绞痛，结果证实养阴益气通络法有显著的临床疗效，为治疗心绞痛提供了新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 53例病例均系2012年2月—2013年3月来我院门诊就诊的病人，随机分成治疗组和对照组，治疗组27例，男9例，女18例，年龄44岁～74岁,平均(62.30±12.42)岁，病程1月～12年，平均(4.56±3.68)年，心绞痛分级:Ⅰ级0例、Ⅱ级7例、Ⅲ级19例、Ⅳ级1例；对照组26例，男15例，女11例，年龄在41～75岁，平均(62.88±11.82)岁，病程1月～11年，平均(4.36±3.74)年，心绞痛分级：Ⅰ级0例、Ⅱ级3例、Ⅲ级21例、Ⅳ级2例。2组在性别、年龄、病程以及心绞痛程度等方面，无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照2004年中华中医药学会内科分会心病学术专业委员会制订的《中医心病之心绞痛诊断与疗效标准》[2]。

1.2.2 纳入标准 符合心绞痛诊断标准。年龄35～75岁，男女不限。就诊前6个月内未曾经过系统药物治疗，且近期未用与本病有关的药物。肝、肾功能无明显异常。签署知情同意书者。

1.2.3 排除标准 不符合心绞痛诊断标准。有心肌梗死及其它严重心脏病,或有出血倾向，有肝肾功能明显受损、严重感染等其他全身性疾病。哺乳期、妊娠期妇女，不愿参加本实验者。

1.2.4 剔除和脱落标准 未按规定治疗，无法判断疗效者;资料不全影响疗效或安全性判断者，治疗过程中发生意外而不能坚持治疗者，治疗过程中不配合治疗者。

1.2.5 西医诊断标准 采用1979年世界卫生组织有关冠心病的命名及诊断标准。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 按西医常规疗法口服:消心痛[世贸天阶制药(江苏)有限责任公司生产，批准文号:国药准字H32024617]，10 mg/次，3次/d；倍他乐克(苏州俞氏药业有限公司生产，批准文号:国药准字H20067071)，12.5 mg/次，2次/d；阿托伐他汀(北京嘉林药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H19990258)，10 mg/次，1次/d。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加用养阴益气通络汤。药物组成：醋鳖甲(先煎)25 g，土鳖虫10 g，党参25 g，薤白10 g，桃仁10 g，柴胡10 g，均购自四川省医药公司。煎服法：每日1剂，前述药物经加水浸泡、常规煎煮，500 mL煎取汁300 mL，分早、中、晚餐后30 min口服。

1.3.3 疗程及其他 4周为1个疗程，连续服用3周后评定疗效，后续观察1周。合并糖尿病者，加服二甲双胍(重庆康刻尔制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20052243)，0.5 g/次，2次/d，餐时服用。

1.4 疗效标准 显效：原Ⅰ、Ⅱ级者心绞痛基本消失，即在较重的超过日常活动的体力活动时也基本不出现心绞痛，无需服用硝酸酯类药物，休息时心电图恢复到正常；有效：心绞痛分级降低1级，原Ⅰ级者心绞痛基本消失，硝酸酯类药物减少50%以上，心电图ST段治疗后回升0.05 mV以上,但未达正常，在主要导联倒置的T波变浅达50%以上或T波由平坦转为直立；无效：心绞痛和硝酸酯类药物用量不变，或有所减少但未达到有效程度，休息时心电图与治疗前基本相同，或虽有改善但未达有效标准者；加重：心绞痛发作次数、程度及持续时间增剧；硝酸酯类药物用量增加。休息时心电：ST段较治疗前下降0.05 mV以上，在主要导联倒置的T波加深50%以上，或直立T波变平坦，平坦T波转为倒置。

1.5 观察指标 心绞痛的中医证候变化、发作次数、疼痛持续时间以及心电图、血脂等情况。

2 结果

2.1 2组心绞痛临床疗效比较 见表1。

表1 2组心绞痛临床疗效比较 例(%)

注：与对照组比较，#P<0.05，##P<0.01

2.2 2组心电图疗效比较 见表2。

表2 2组心电图疗效比较 例(%)

注：与对照组比较，##P<0.01

2.3 2组中医证候疗效比较 见表3。

表3 2组中医证候疗效比较 例(%)

注：与对照组比较，##P<0.01

2.4 2组治疗后心绞痛发作次数及持续时间比较 见表4。

表4 2组治疗前后心绞痛发作次数及持续时间比较

注：与对照组比较，##P<0.01

2.5 2组治疗前后血脂水平比较 见表5。

表5 2组治疗前后血脂水平比较 mmol/L

注：与对照组比较，##P<0.01

3 讨论

祖国医学认为，心绞痛的主要病机为心脉痹阻，虚实夹杂，故治疗尤其要重视补益心气、活血通脉，常以炙甘草汤、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白白酒汤等为治疗代表方。近代证实，心绞痛的主要病机为气阴两虚，瘀阻心脉，心脉失养，属本虚标实之证[3]，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，其治则为补其不足，泻其有余，在治疗上，当予补中寓通，通中寓补，通补兼施[4]。心气不足，心阴亏虚，心脉痹阻是心绞痛的重要因素。因此，心绞痛的治疗应以补心气、养心阴、祛瘀血为主。心主行血而肝藏血，心藏神而肝主疏泄，心肝配合，则心之血运正常。气为血帅，血为气母，气行则血行，气旺则血足。若肝失疏泄，气机失调，气滞血瘀，心血瘀阻。气为阳、血为阴，津血同源。气虚及阳，阳损及阴，阴亏血少，津血不足，心血亏虚，心失所养；水津失布，水停湿聚成痰，壅堵心脉，心脉痹阻，发为胸痹。故，《石室秘录》有云“诸痛治肝”“心痛治肝”，通过调肝维持气血、津液运行。乡杰详[5]认为，胸痹心痛病因病机是指出，病位在心，但与肝、脾、肾、肺脏功能失调相关。可见，肝失疏泄、肝不藏血亦是心绞痛的主要病机，心病治肝是治疗该病的另一途径。

现代病理认为，由于冠状动脉粥样硬化斑块形成和/或痉挛致冠状动脉管腔狭窄或阻塞，引起心肌缺血缺氧；而继发性产生的诸多代谢物质又进一步加速了粥样硬化斑块的形成或刺激冠状动脉痉挛，从而使冠状动脉更加狭窄甚至完全堵塞。这与著名温病大家吴又可“主客交”所言的病理状态十分类似。近年来，西医抗心绞痛以扩冠、降脂、抗凝等为主要手段，药物治疗主要是改善心肌缺血缺氧以解除症状，并未根除冠心病的基本病变。介入治疗虽能解决冠脉管腔狭窄，但因其有较严格的适应症和禁忌症而应用范围局限，同时还可发生严重并发症和术后再狭窄，搭桥治疗的搭桥血管和其他未搭桥冠脉还可发生病变等。目前，对心绞痛的治疗仍然是医学界的难题。中医抗心绞痛注重整体合参、病证结合，无论在病因病机、辨证论治及预防保健方面均有独到之处，对预防和治疗心绞痛具有一定的优势[6]。

本研究以“主客交”为指导，提出心绞痛的基本病机乃正气亏虚，邪气留恋，主客交结，心脉痹阻，络阻阴伤；并将该理论的代表方三甲散与临床报道治疗心绞痛有良效的通心络[7-10]化裁而成养阴益气通络汤，通过益心气、养心阴、调肝利肺、通络止痛而治疗心绞痛。方中鳖甲归肝经，滋阴潜阳、软坚散结；土鳖虫归肝经，性善走窜，破血逐瘀，且具溶栓机制；党参归肺、脾经，益气养血，增强心肌收缩力、增加心输出量；薤白归肺胃经，通阳散结、理气宽胸；桃仁归心、肝、肺经，“苦以泄滞血，甘以生新血，又去血中之热”；柴胡归肝、心包络经，疏肝气，升清阳。全方以养阴益气为本，疏肝、祛瘀、化痰、散结、通络为标，标本兼治，分解主客，正复邪去而心脉自通。本研究结合现代医学关于心绞痛的关键调控因子，观察养阴益气通络汤对心绞痛的临床疗效，结果证实该方具有显著的抗心绞痛作用；通过从温病角度揭示心绞痛的病理机制和作用机理，深化了中医对心绞痛的病理认识， 拓宽了中医抗心绞痛的治疗思路，为中医药研究心绞痛提供了新的启示。本研究的过程，也为进一步探索心绞痛的系统、跟踪、分阶段的长期治疗提供了思路。

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