宫腔镜处理产后胎物残留的价值

2014-08-07暨清霞

中国微创外科杂志 2014年6期

关键词：钳夹清宫宫腔

暨清霞戴琼

(宁乡县妇幼保健院妇科，宁乡 410600)

·临床论著·

宫腔镜处理产后胎物残留的价值

暨清霞*戴琼

(宁乡县妇幼保健院妇科，宁乡 410600)

目的探讨宫腔镜手术处理产后胎物残留的价值。方法2008年7月～2013年6 月宫腔镜下处理产后胎物残留73例(宫腔镜组)，与同期超声引导下清宫处理胎物残留22例(B超组)进行比较，比较2组清理胎物残留的效果。结果宫腔镜组术前后血红蛋白差值(11.2±5.4)g/L，明显低于超声引导组(27.5±7.1)g/L(t=-11.501，P=0.000)；宫腔镜组手术时间(16.3±5. 4) min，明显短于于超声引导组(25.9±5.4)min(t=-11.501，P=0.000)；宫腔镜组无子宫穿孔、胎物残留，超声引导组分别为3、5例，2组比较有统计学差异(Z=-3.189，P=0.001；Z=-4.163，P=0.000)；宫腔镜组术后宫腔粘连发生率4.1%(3/73)，显著低于超声引导组22.7%(5/22)(Z=-2.742，P=0.006)。均1个月后复查B超，8例(宫腔镜组3例，超声组5例)2个月内月经未复潮且子宫内膜薄，行宫腔镜检查，均为宫腔粘连，宫腔镜下分离粘连及人工周期治疗,术后1、2、3、6个月随访，均未发生永久闭经。结论宫腔镜下处理胎物残留安全、有效。

宫腔镜；胎物残留；清宫术

产后胎盘粘连甚至植入是产科常见的并发症，是晚期产后出血的主要原因,极易因处理不当造成子宫内膜受损,宫腔粘连,影响月经和再次妊娠。我院2008年7月～2013年6 月对73例因产后胎物残留行宫腔镜下清宫术,并与2008年1月～2010年12月22例因产后胎物残留在超声引导下行清宫术进行对比,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

产后胎物残留95例，年龄19～45岁。均系产后人工剥离胎盘，且不完整，45例发生产后出血(产后24 h出血量≥500 ml)。产后均行抗炎、促子宫复旧以及米非司酮等治疗。分娩方式：足月剖宫产术后1例，中晚期妊娠引产后23例，足月顺产后71例。由医生选择手术方式。2组一般资料除血β-hCG有统计学差异外(但差异无实际临床意义)，其他指标无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。2组均无心血管、凝血机制障碍等疾病。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 设备 Storz公司液体膨宫硬性宫腔检查镜(外径4.5 mm)、宫腔电切镜(外径9.5 mm)及配套的其他设备和器械。膨宫液为5%甘露醇溶液。

1.2.2 清宫前预处理 2组患者清宫前3 d口服米非司酮，早50 mg，晚50 mg，餐前餐后2 h服用。术前米索前列醇400 μg直肠置药。对于B超报告不均匀回声结节>3 cm的患者术前一天利凡诺50 mg宫腔内注入[1]，进一步软化宫腔内组织。采用静脉麻醉。术前术中给予枸椽酸芬太尼1 μg/kg，缓慢静脉推注，丙泊酚1～2 mg/kg，缓慢静脉推注。

1.2.3 手术方法应用米索前列醇2 h后清宫。宫腔镜组(膨宫压力150 mm Hg)在清宫前先用检查镜评估残留胎物体积、位置及与子宫内膜结合的紧密程度。胎物较大(≥3 cm)者，扩张宫颈管后用卵圆钳钳夹，再用负压吸引器清除残留组织，如有残留再用电切镜切除；残留胎物较小者(<3 cm)，胎物与宫腔结合较为疏松，可先负压吸引，残余少许组织直接通过检查镜操作孔用操作钳夹出，若胎物与子宫壁结合较为紧密可用电切镜切除。宫腔镜下见内膜薄或有部分粘连者，宫腔留置水囊(双腔导尿管)5～7 d，并行人工周期治疗。超声引导组在超声引导下用卵圆钳钳夹和负压吸引器清宫。

2 结果

2组均顺利完成手术，无严重并发症发生。宫腔镜组术前后Hb差值(11.2±5.4) g/L，明显低于超声引导组(27.5±7.1) g/L；手术时间(16.3±5.4) min，明显短于超声引导组(25.9±5.4) min。超声引导组子宫穿孔3例，立即终止手术，静滴缩宫素，米索前列醇400 μg，直肠给药，q12h，连用3 d，促子宫收缩，严密观察，均无明显出血，1周后再行宫腔镜下清宫。超声引导组胎物残留5例，继续清宫前预处理，包括口服米非司酮和利凡诺50 mg宫腔内注入，1周后再次宫腔镜下清宫，第2次全部清除干净。2组手术情况比较见表2。均1个月后复查B超，8例(宫腔镜组3例，超声组5例)2个月内月经未复潮且子宫内膜薄，行宫腔镜检查，均为宫腔粘连，宫腔镜下分离粘连及人工周期治疗,术后1、2、3、6个月随访，均未发生永久闭经。

表2 2组手术情况比较

3 讨论

胎物残留多发生于引产、流产、足月产后，由胎盘粘连和胎盘植入所致，与术后随访不足、手术操作疏忽、子宫异常、引产或足月产后胎盘绒毛与子宫壁粘连紧密等多种因素有关，如果不及时处理，会出现产后不规则或持续性阴道流血、闭经，严重者导致晚期产后大出血，继发性贫血。近年来，随着宫腔镜临床应用的普及，宫腔镜下对病变部位或异物的操作正逐渐替代盲目刮宫、取异物[2]。盲刮清除宫腔内残留胎物有可能导致一次或多次清宫不全。即使经验丰富的医生进行盲目诊断刮宫，仍有高达35%的宫内病变遗漏率[3]。宫腔镜技术对宫腔内疾病的诊断和治疗显示出特有的优势，所有人工流产，中期妊娠流产或分娩后不规则阴道流血的患者，当临床或超声检查怀疑有胎物残留时，应首选宫腔镜检查，既可以减轻盲目刮宫给患者带来的痛苦，同时也减少宫腔粘连、感染、不孕等发生率[4]。但宫腔过大或有较多量出血(即子宫血窦开发)等情况下不宜进行，需要进行适当的预处理，以缩小宫腔，软化组织，减少出血。

宫腔镜检查术子宫穿孔的发生率为0.02%[5]。宫腔镜组患者均成功手术，未出现子宫穿孔、胎物残留等手术并发症。清宫前先用检查镜评估残留胎物体积、位置及与子宫内膜结合的紧密程度，胎物较大者，扩张宫颈管后用卵圆钳钳夹，再用负压吸引器清除残留组织，如仍有残留，若残留胎物较小且与宫腔结合较为疏松，可直接通过检查镜操作孔用操作钳夹出组织，如果胎物与子宫壁结合较为紧密可用电切镜切除。宫腔镜下还可观察内膜情况及有无粘连，必要时给予早期干预，即留置水囊和术后人工周期治疗修复子宫内膜。宫腔镜组宫腔粘连发生率4.1%(3/73)明显低于超声引导组22.7%(5/22)(Z=-2.742，P=0.006)。超声引导组即在超声引导下用卵圆钳钳夹和负压吸引器清宫，但有时因反复宫腔操作，影响超声声像，出现子宫穿孔3例，胎物残留5例，显著高于宫腔镜组(Z=-3.189，P=0.001；Z=-4.163，P=0.000)。2组患者术前后Hb差值有统计学差异(t=-11.501，P=0.000 )，提示宫腔镜下手术出血少，安全性更高。另外，静脉空气栓塞是宫腔镜手术中的严重、罕见且致命的并发症[6],尤其在产后，子宫有创面出血多导致宫腔镜视野不清、手术时间长，以及宫内压力过大、子宫创面血管开放，极易造成空气栓塞，故清宫术应在子宫适当复旧的产后3～4周进行。操作时应注意患者体位——头高臀低位，排空水管内的气体，选择有效的最小膨宫压力，同时应避免在宫腔出血较多时行宫腔镜操作。

宫腔镜清宫术治疗胎物残留，具有术中出血量少，手术时间短，并发症少，无清宫后残留等特点，且在宫腔镜的直视下，将盲区变为可视区，可以明确组织位置、形态、大小及检查宫腔形态是否正常，避免多余的子宫内膜损伤[7]。宫腔镜下定位刮宫，不仅具有保护大面积的子宫内膜、清除残留物的优势，有效降低术后并发症的发生，而且减少术中出血量，因此，宫腔镜技术是治疗胎物残留的良好途径[8]。

宫腔镜已成为诊断宫腔内病变的“金标准”[9]，宫腔镜技术为产后胎物残留的诊疗提供了新的方法。

1 杨宜弟,张龙生. 利凡诺引产胎盘形态学研究. 生殖与避孕，1985，5(4):48-52.

2 付凤仙，段华，夏雪，等.B超联合宫腔镜在宫内妊娠组织残留诊断和治疗中的临床价值.中国微创外科杂志,2011,11(9):797-800.

3 徐大宝，薛敏. 宫腔镜在不全流产诊治中的价值. 中国内镜杂志，2004,10(3):40-41.

4 王瑾，梅天琼，李静.宫腔镜治疗胚物残留的应用.吉林医学,2011,32(24):5120-5121.

5 夏恩兰，夏恩菊，陈芳,等.宫腔镜手术发生严重并发症35例临床分析.中华妇产科杂志，2001,36(10):596-597.

6 夏恩兰，段华，冯力民，等.宫腔镜检查静脉空气栓塞.中国妇产科临床杂志，2000，1(1)：56-57.

7 周芸，许学岚，王春平.宫腔镜治疗稽留流产43例分析.海南医学院学报，2011, 5(2):102-103.

8 刘小乐，彭碧玲，黄海玉，等.宫腔镜在宫内妊娠物残留诊治中的应用.中国微创外科杂志，2010，10(3)：235-237.

9 曹泽毅，主编.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2005.1655.

(修回日期：2014-05-11)

(责任编辑：李贺琼)