杨吉文，张梅玲，蔡 溱 (第二军医大学长海医院药学部，上海 200433)

药疗过程主要包括处方、医嘱转录、药品调配和给药4个环节，涉及医、药、护人员，每个环节都有可能出错[1,2]，如果不予及时干预，最终会导致药疗差错，危害患者健康。全自动药品单剂量分包机的使用可明显提高单剂量口服摆药的速度和准确性[3]，减少药品调配差错。我院全自动药品单剂量分包机通过医院信息管理系统(HIS)传送医嘱信息，使医嘱的规范性有了明显的提高。但在实际工作中医嘱问题依然存在。用药医嘱的缺陷不仅造成机器效率降低、药师核对工作负荷增加，最主要的是给临床用药造成了潜在的安全隐患。笔者统计分析了我院住院药房2012年7月-12月单剂量口服药品医嘱缺陷的情况，从中发现减少和识别口服药品医嘱缺陷的有效方法，降低发生药疗差错的风险，保证临床用药安全。

1 资料与方法

收集我院住院药房2012年7月-12月记录的单剂量口服药品医嘱缺陷1 696例次，用Exce1表分类、归纳、统计。

2 结果与分析

在1 696例次的缺陷医嘱中规格/厂家错误、剂量/单位错误、执行时间与频率次数不符等影响摆药机效率的共有979例次(57.7%)；重复医嘱、用量用法不正确、不合理用药等影响用药安全的有717例次(42.3%)，详见表1。

分包机与手工摆药相比，优点之一就是快速、高效，但医嘱不规范问题使分包机不能读懂指令而造成中断运行，使得分包机的效能降低。医嘱不规范主要表现在：①用药频率与执行时间不符。如在“频率”项下输入“3/1日”(意为每日3次)，“执行时间”项下却输入“8-16”(意为8时、16时用药)，前后不一致使分包机无法读懂指令，导致中断并提示错误。②因剂量、规格选错等造成非整粒用药，分包机也会中断并提示DTA加药。如华法令片有2.5 mg和3 mg两种规格,医嘱单次剂量为2.5 mg,药品规格选用3 mg，造成分包机中断摆药，需DTA手工摆药。

表1 2012年7月—12月住院药房口服药疗医嘱缺陷统计表

医嘱重复、超剂量用药、不合理用药等问题虽然不会造成分包机中断，但却是临床用药安全的隐患。具体表现为：①重复医嘱或停医嘱不及时，患者的单次用量就会增大。全自动药品单剂量分包机通过医院信息管理系统(HIS)传送医嘱信息，将一次药量的片剂或胶囊自动包入同一个药袋内(即单剂量药袋)，对同一个患者的医嘱会自动加和。如托拉塞米片(5 mg)，医嘱重复有两条，用法用量分别为5 mg/次、3次/日和10 mg/次、2次/日，分包机的分包结果是2个药袋内有3片(15 mg)，1个药袋为1片(5 mg)，3次/日。②用量不规范。地高辛(0.25 mg/片)医嘱因小数点错误，一次用量为“2.5 mg”，药袋中会一次装入10片地高辛片。③不合理用药。如给儿科发热患者使用尼美舒利片。以上的医嘱缺陷，如果药师和护师在核对中没有发现、纠正而用于患者，就有可能造成药疗差错，甚至影响患者健康与生命。因此，医嘱审核和成品核对相当重要。

3 讨论

全自动调配设备的使用提高了药疗过程的效率和质量，但不能完全杜绝药疗差错[5]。因此，期望发挥全自动调配设备的最大效能，必须以提高患者用药安全性为第一要务，强大的信息系统以及与之配套的合理用药软件、适当的人员培训、规范的操作规程都是不可或缺的[2，4，6]。全自动药品单剂量分包机减少了摆药差错，但药疗差错的风险依然存在，做好审方以及药品的核对、发现调配及用药问题、杜绝药疗差错是药师的重要职责，为此，笔者不断探索发现口服药疗医嘱缺陷的有效方法，及时发现医生处方、医嘱转录过程产生的差错，保证临床用药安全。

3.1规范分包核对操作 尽管电脑程序设定了自动审方功能，可以识别拦截不规范处方，但是从我院现用的程序来讲，对于不合理用药和不规范医嘱还无法全部识别和拦截。2012年我院住院口服医嘱缺陷发生率占总口服药疗医嘱的(2.3±0.4)‰，审方药师能发现绝大多数(93.3%)会影响摆药机效率的问题医嘱，但由于审方药师承担的工作负荷及电脑模式等限制，对大部分重复用药和用法用量不正确等问题医嘱(84.0%)无法发现，而这些类型的缺陷医嘱成为产生药疗差错的隐患；不合理用药基本要依靠药师核对来发现，分包药品袋上打印的用法用量是HIS系统传递的医嘱信息，一旦医嘱有问题，那么打印出来的也是错误信息，所以要求药师不能以包装袋上的打印信息来核对药品，而是必须依据医嘱单来核对分包药品，以发现和纠正错误医嘱。

3.2提升岗位技能培训 审方和核对岗位的高负荷量、高要求对配备的药学人员提出了更高要求，专业基础扎实、有高度责任心、经验丰富、工作细致的药师才能胜任。另外，审方/核对药师的能力和技巧对于发现医嘱问题很重要，培养更多的药师胜任审方、核对岗位，可以均匀工作压力。审方、核对药师是不合理处方的主要监督者。如何提高审方、核对药师的工作能力，及时发现不合理用药，保障患者的用药安全，取得临床医师的信任就显得非常重要。为了使药师们扎实掌握专业知识，我院将药师分成若干专业组，利用业余时间参加临床药师的培训，提高业务理论水平。此外，建立药品档案，对片剂、胶囊剂的颜色、形状、表面特征文字描述与实物相结合，对相似相近药品进行比较考核，提高药师对药品的识别能力。

3.3加强医药护沟通 药师每天审核医嘱4 000条左右，为了有效减少不规范医嘱、减轻药师的工作负荷，我院建立了电话沟通机制，对问题医嘱采用“医嘱联系单”及时沟通解决。2011年药监局明确规定，12岁以下儿童严禁使用尼美舒利，而药师在核对中发现有儿科患者医嘱中使用尼美舒利。药师马上与临床医生沟通，修改医嘱，防止了药疗差错的发生。药师还定期向医生提供药品信息服务，对于新购进的药品，及时提供药品相关信息，标注易混淆品种。另外，按月归类统计缺陷医嘱，对医嘱缺陷最多的科室和最严重缺陷医嘱及时告知，以期减少缺陷医嘱数量。

3.4强化电脑信息功能 除了加强医护人员的技能培训，以减少医嘱缺陷外[1，6]，还可以优化程序设置，如出现剂量/单位错误、执行时间与频率不一致、输入的药名与厂家不一致、重复用药等情况时，电脑能自动识别、及时提醒医嘱录入者；或简化医嘱录入操作，增加选择项，如出现执行时间栏里显示8：00、8-12-16、7：00、7-11-17等选项，单次剂量栏里显示该药品规格的各种倍数选项 ；用药次数栏里显示1次/日、2次/日、3次/日等选项时，医生、护师录入医嘱时只需用鼠标选择各项内容即可，避免因键盘操作和计算错误导致医嘱录入错误，保证用药安全。

【参考文献】

[1] 钱美英，孙丽华.电脑录入医嘱缺陷原因分析及安全管理对策[J].全科护理,2011,9(10):2604-2605.

[2] Abha Agrawal.Medication errors: prevention using information technology systems[J].Br J Clin Pharmacol ,2009,67(6): 681-686.

[3] 刘 晔，宋洪涛，郭清梅，等.全自动药品单剂量分包机的应用体会[J].药学服务与研究,2007,7(2):141-142.

[4] 宋小骏，倪江洪，谢学建，等.药品单剂量分包机应用中的用药安全管理[J].中国药业，2009,18(22)：50.

[5] Esther YF, Belling L, Don H,etal. Do automated dispensing machines improve patient safety? [J].Can J Hosp Pharm,2009,62(6):516-519.

[6] ASHP guidelines on the safe use of automated dispensing devices[J].Am J Health Syst Pharm,2010,67(6):483-490.