王 丹,陈 慧,刘丽宏,王 玲,马 萍*

(1.第二炮兵总医院药剂科，北京100088；2.首都医科大学附属北京朝阳医院药事部，北京100120)

莫西沙星属第四代氟喹诺酮类抗菌药物，对G+菌、G-菌、厌氧菌均有良好的抗菌活性。依据卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部2004年联合公布的《抗菌药物临床应用指导原则》，本院制定了“第二炮兵总医院抗菌药物临床应用监督管理实施办法”，将莫西沙星列入特殊使用类抗菌药物，而在本院住院病人中，莫西沙星应用十分广泛。现随机调取第二炮兵总医院1个月的莫西沙星使用情况，分析是否存在不合理用药现象。

1 资料和方法

抽取本院2010年1月所有使用莫西沙星的住院病人病历，共121例。依据卫生部2009年颁发的《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、盐酸莫西沙星氯化钠注射液药品说明书及相关参考文献等资料[1]，筛查理论和临床意义的不合理使用情况，从适应证、适用人群、用法用量、联合用药等方面对不合理用药现象进行统计分析。不合理用药判断标准如下：(1)适应证不确切 给药当日病人体温低于37.5 ℃；给药当日病人白细胞数量及中性粒细胞比例均未见异常；无呼吸道、皮肤或软组织感染相关诊断；首次使用抗生素即为莫西沙星。(2)不适用人群用药 ①严重肝损伤 如明确诊断为急性肝损伤；或者诊断为肝恶性肿瘤或肝硬化或肿瘤肝转移，且转氨酶高于正常上限3倍；或者用药后血清转氨酶明显升高(>正常值上限5倍)而未停药者。②心律失常 明确诊断为心律失常，无严重呼吸道、皮肤或软组织感染相关诊断。③癫。(3)重复用药 1 d内同时使用两种以上氟喹诺酮类抗菌药物。(4)超疗程用药 连续使用莫西沙星超过14 d。

如果同一病例出现多处不合理用药现象时，只统计在较严重问题项下，不重复计数。

2 结果和分析

在121例病例中，发现存在问题的病例25例，详见表1。对表1中不合理用药现象分析如下。

2.1 适应证不确切 依照《抗菌药物临床应用指导原则》，本院将莫西沙星列为特殊使用类药物，需严格掌握其适应证。 莫西沙星说明书及 《中国医师药师临床用药指南》 均明确指出，莫西沙星主要用于成人上呼吸道和下呼吸道感染、皮肤和软组织感染及复杂腹腔感染。虽有文献报道可用于泌尿系统感染，但尿路感染最常见致病菌为大肠杆菌，目前我国大肠杆菌对氟喹诺酮类药物耐药率已超过60%，因此在治疗尿路感染时不应将其作为经验性首选药物。欧洲药品管理局明确规定：在治疗急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎的急性发作和社区获得性肺炎时，只有当其他抗菌药都无法使用或治疗无效时，才能使用盐酸莫西沙星。而在调查中发现本院莫西沙星使用非常广泛，几乎成为呼吸系统感染的首选用药。在121例住院病人中，有5例用莫西沙星的适应证不确切，表现在入院当日即给予莫西沙星，而病人并无呼吸道、皮肤或软组织感染相关诊断，而且给药当日病人的体温、白细胞数量及中性粒细胞比例均未见异常，系无指征经验用药。

表1 2010年1月莫西沙星不合理用药情况

2009年卫生部办公厅颁布的《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》中明确规定：应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，明确规定只有环丙沙星作为泌尿外科手术预防用药的备选药。但在调查病例中尚存在将莫西沙星用于预防用药的现象，如一例诊断为前列腺增生、泌尿系统感染、肾功能不全的病人，于手术前后持续给予莫西沙星，而在用药期间病人的体温和血象均未见异常，系不合理预防用药。

2.2 不适用人群

2.2.1 严重肝损伤病人 2008年欧洲药品管理局增加了莫西沙星治疗后可能出现严重肝脏和大疱性皮肤不良反应的警告。肝损伤多为胆汁瘀积型或者混合型，肝损伤症状通常在莫西沙星治疗3～10 d时发生，但也有个别病例是在莫西沙星治疗结束后5～30 d发生[2，3]，因此肝功能异常(Child-Pugh C)和转氨酶升高大于正常上限值5倍的病人禁止使用莫西沙星。在调查病例中发现有5例用莫西沙星的病人，他们并无呼吸道、皮肤或软组织感染相关诊断，且有肝活动性损伤现象。如一例于2009-12-29入院病人，诊断为急性左心衰竭、高血压、急性前壁心肌梗死、心源性休克、糖尿病肾病等，入院当天丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)均正常，2010-01-06给予莫西沙星，3 d后病人ALT升高至1 012.7 U/L，AST升高至2 009.6 U/L，而治疗中并未及时停药，直至2010-01-11，病人因多器官功能衰竭死亡。

2.2.2 心律失常病人 莫西沙星可能引起QT间期延长，已有莫西沙星导致尖端扭转型心动过速和室颤的不良反应报道[4]。在抽查病例中有8例(8/121，6.6%)病人已确诊为心律失常，而无严重呼吸道、皮肤或软组织感染相关诊断，却持续给予莫西沙星治疗。

2.3 超疗程用药 按照《中华人民共和国药典2010版(二部)临床用药须知》，莫西沙星治疗慢性支气管炎急性细菌感染，推荐疗程为5 d；治疗社区获得性肺炎的疗程为7～14 d[6]，而本院莫西沙星的治疗疗程普遍偏长，甚至有连续静滴16 d的记录。在调查中2例病人使用15 d，2例病人使用16 d。

2.4 重复用药 莫西沙星不宜与同一药理作用的药物如其他氟喹诺酮类药物重复使用。所查病例中有一例病人在使用莫西沙星注射液同时口服左氧氟沙星片剂。重复用药可能导致药物过量，加重不良反应，使用中应注意。

3 莫西沙星与多种药物配伍应慎重

在调查病例中，有多种同日内药物联合应用存在配伍禁忌的现象，因可能并非同时给药，本文不将其统计在问题病例之内，现将其列出，希望引起临床关注。

莫西沙星与多种维生素(如维生素C、维生素B6、维生素K)，抗酸药(如碳酸氢钠)和矿物质(如硫糖铝)联合使用时，可与药物中的阳离子形成多价螯合物，从而降低疗效。因此，与上述药物联合应用时，如果为静脉给药则不能配伍使用，如果为口服途径则需要错开时间服用，如在莫西沙星4 h前或2 h后服用。虽然有文献报道莫西沙星与维生素C并不存在配伍禁忌[7]，但为了保障用药的安全、有效，建议莫西沙星不宜与上述药物合用。

此外，说明书中明确指出，莫西沙星与高浓度盐水(如10%氯化钠注射液、42%氯化钠注射液)具有不相容性，使用时不宜配伍。

据本院临床用药经验报道，先输入痰热清液体，待其快速输入完毕时给予更换莫西沙星，约10 s后，两种药物在莫菲式滴管处接触迅速出现乳白色混浊。责任护士模拟输液情况，更换两种药物输入先后顺序仍迅速出现上述反应。两种药物说明书上均未注明其相互间的配伍禁忌，且临床应用广泛，提示护理人员在应用此两种药物时，给予生理盐水冲管或间隔输入，避免药物之间的配伍禁忌及给病人造成的不必要损害。

4 合理应用建议

(1)严格掌握适应证，根据药物抗菌谱、吸收分布特性、药敏试验等合理选择，防止药物滥用，减少耐药性发生。(2)应用方法合理，根据本类药物药动学确定给药方案、给药剂量、间隔时间和给药疗程，既要防止蓄积中毒，又要发挥有效杀菌剂作用。(3)遵循少而精联合应用原则，避免同时使用多种药物。(4)用药时要注重病人不同生理、病理状态，老年、儿童、孕妇或哺乳妇女应慎重，哮喘，癫，肝、肾功能不良病人应慎用。

【参考文献】

[1] 赖书华.莫西沙星的药理特性及最新应用进展[J].中国医院用药评价与分析，2010，10(8)： 682-683.

Lai ShuHua. Pharmacological property and recent progress in application of moxifloxacin[J]. Eval Anal Drug-use Hosp China，2010，10(8)：682-683. In Chinese with English abstract.

[2] 陈晨钟，史道华. 莫西沙星的严重不良反应及其防范[J].中国药房，2011，22(8)：741-742.

Chen ChenZhong, Shi DaoHua. Severe adverse drug reactions induced by moxifloxacin and their prevention[J]. China Pharmacy,2011,22(8):741-742. In Chinese with English abstract.

[3] 胡明礼. 国内莫西沙星不良反应文献分析[J]. 药学服务与研究，2007，7(4)：281-283.

Hu MingLi. Retrospective analysis of adverse drug reactions of moxifloxacin reported in literature in China[J]. Pharm Care Res, 2007，7(4)：281-283. In Chinese with English abstract.

[4] 王 琼,蹇在金.莫西沙星致高龄老年人尖端扭转型室性心动过速、室颤 1例[J].中国临床保健杂志，2009，12(1):76.

Wang Qiong, Jian ZaiJin. A senile case report of torsades de pointes and ventricular fibrillation induced by moxifloxacin[J]. Chin J Clin Healthcare，2009，12(1):76. In Chinese.

[5] 李南屏,杨 剑,左艳敏.盐酸莫西沙星氯化钠注射液致严重癫大发作1例[J].中国药物应用与监测，2009，6(2):93.

Li NanPing, Yang Jian, Zuo YanMin. A case report of grand mal seizure induced by moxifloxacin hydrochloride and sodium chloride injection[J]. Chin J Drug Appl Monit，2009，6(2)：93. In Chinese.

[6] 国家药典委员会.中华人民共和国药典 2010年版(二部)临床用药须知[S].北京:中国医药科技出版社,2011: 769-772.

State Pharmacopoeia Committee.Pharmacopoeia of the People’s Republic of China.2010 ed.Vol 2.Guidelines of clinical drug usage[S].Beijing：Chinese Medical Science Press，2011：769-772.In Chinese.

[7] 赵宝玲,习 丹.盐酸莫西沙星氯化钠与维生素C注射液配伍的化学稳定性考察[J].江西医药, 2007,42(4):338-339.

Zhao BaoLing, Xi Dan. Chemical stability of compatibility of moxifloxacin hydrochloride and sodium chloride injection and vitamin C injection[J]. Jiangxi Med J，2007，42(4)：338-339. In Chinese.