胸腔穿刺支撑装置的研制

2014-07-23鹿翠香刘金丽孙平军银翠荣尚晓霞

中国卫生质量管理 2014年3期

◆何平鹿翠香刘金丽孙平军银翠荣尚晓霞李佳

责任编辑:吴小红

1 选题理由

胸腔穿刺术是应用胸腔穿刺针经皮刺入胸膜腔抽取积液或积气的方法，是胸部疾病诊断与治疗的基本操作。穿刺时操作者和患者保持舒适体位，对于顺利完成胸穿操作至关重要。目前国内多数医院在进行胸穿抽液操作时，多采用骑跨坐位，但这一体位对高龄、卧床、活动不便、病重等患者并不适用。不能骑跨位患者多采用在病床上坐位或半坐位来配合胸穿，但又缺乏专业的体位支撑装置。为此，龙南医院呼吸科成立QC小组，在胸穿支撑装置研制方面开展了活动。

2 小组概况(表1、表2)

3 课题选择

3.1 胸穿患者不同体位利弊分析

(1)常规反靠椅背骑跨坐位。

表1 小组概况

表2 小组成员

优点:胸穿部位充分暴露，可兼顾双侧胸腔，便于操作。适用于活动自如患者。缺点:座椅不能调高，椅背俯撑处面积小，长时间可致上肢麻木、疼痛。不适用于高龄、卧床、活动不便、病重等患者。

(2)利用病床床头抬高支撑患者体位。优点:患者可一直保持固定体位。适用于高龄、卧床、活动不便、病重等患者。缺点:医生操作体位不舒适，穿刺部位受限制，只能选择腋中、后线位置，如果穿刺点定位在背部则无法采用此体位，且患者可以全程看到具体操作，易产生恐惧心理。

(3)依靠人员外力支撑保持坐位。优点:简便。适用于高龄、卧床、活动不便、病重、穿刺点在背部的患者。缺点:至少2人扶住患者，很难长时间保持固定体位不变，且患者体位不舒适，医生操作需随时提醒，担心移位，至少需4人参与操作，浪费医疗资源，还容易污染胸穿包。

(4)利用被子等日常用品支撑保持坐位。优点:患者可一直保持固定体位，可通过加减支撑物适应不同身高患者。适用于高龄、卧床、活动不便、病重、穿刺点在背部的患者。缺点:病床软，支撑物不固定，稳定性差，医生操作有顾虑，担心滑脱、移位，患者体位不舒适，且容易污染胸穿包。

3.2 确定活动课题

上述体位分析表明，如果能够研制一种新的支撑装置，在保持传统常规操作体位优势的同时还能克服上述弊端，就能让更多患者顺利完成胸穿操作。因此，小组确定活动课题为:胸腔穿刺支撑装置的研制。

同时，小组成员对课题可行性进行了分析。小组成员均为呼吸科资深医生，对胸穿操作非常熟悉，对目前胸穿体位支撑弊端深有体会，渴望通过活动达到目标，活动积极性较高;有资金支持;所研制装置不是高精尖技术，小组能力可以解决。

4 设定目标

结合上述分析结果，经小组成员讨论后认为，所研制的胸腔穿刺支撑装置应能达到和反靠椅背骑跨坐位相同的体位效果，且能克服传统体位支撑的缺陷。

5 提出方案并确定最佳方案

5.1 提出方案

因没有查找到相关产品资料可供参考，小组成员反复观察临床实践后运用头脑风暴法，集思广益，发现只要制作一个可以支撑前臂的桌子，即可满足各种患者胸穿抽液体位的要求。其要求有:(1)固定在病床周围，不需要患者离床;(2)带有托盘，可放胸穿包;(3)可拆卸;(4)可调节高度。据此，小组绘制草图，见图1。

图1 支撑桌草图

对于支撑桌选用材料，小组成员对医院常用器具现场勘查后发现，大到抢救车、治疗车、药品柜，小到病历夹、治疗托盘、废物缸等，均以不锈钢为材料，说明不锈钢作为医疗器具原材料已得到充分认可。通过走访不锈钢加工厂，小组最后确定选用不锈钢作为支撑装置材料。

5.2 确定最佳方案

小组成员提出了3种设计方案，并进行模拟实验。

(1)方案一:将固定在病床上的餐桌改造成胸穿支撑桌。

模拟试验分析:床上餐桌可折叠使用，为单边支撑，支撑力小，可在支撑板表面覆盖不锈钢板，侧面增加带有托盘的可活动支撑杆，患者胸穿时可支撑在上面。

优点:可达到和反靠椅背骑跨坐位相同的体位效果，俯撑处面积合适，胸穿包放置合理，取器械方便，节省材料，制作简单，价格低。

缺点:高度固定，不能适应不同身高患者。因支撑杆和床垂直，当穿刺点定位在背部时，医生受操作体位限制，影响进针力量和角度，容易穿刺失败，造成副损伤。为了充分暴露左侧背部穿刺点，患者需要向右旋转身体，但左侧上肢无法支撑，高龄或卧床患者支撑困难。

结论:不采用。

(2)方案二:制作一个兼顾双侧胸穿要求并可固定在病床上能拆卸的支撑装置。

模拟试验分析:利用病床护栏插孔，制作一个插入式的可组装的胸穿支撑装置，为了一个支架可以应用于左右两侧胸腔穿刺，需在左侧和右侧分别安装一块可支撑的小支板，小支板需能折叠，以避免遮挡穿刺部位。四个主支撑杆可设计成依患者不同身高而伸缩，支撑杆尾端可插入病床护栏插孔固定支架。支撑架固定一个放置胸穿包的托盘。

优点:充分利用病床原有的护栏插孔来固定，稳定性好。弥补了方案一的不足，应用一个支撑装置可兼顾到左右两侧，能够达到和反坐骑跨座位相同的体位效果。便于拆卸、组装及携带，胸穿包放置合理，取器械方便，高度可调节，能适应不同身高患者。

缺点:制作工艺复杂，需要折叠连接的部位很多，反复拆卸易影响使用寿命。

结论:可采用。

(3)方案三:制作一套兼顾左右两侧胸穿要求并可固定在病床上能拆卸的支撑装置。

模拟试验分析:利用病床的护栏插孔，制作一个插入式的可组装的胸穿支撑装置，支撑板和病床倾斜交叉，便于患者坐位时各穿刺点充分暴露。四个支撑杆可设计成依患者不同身高而伸缩，支撑杆尾端可插入病床护栏插孔固定支架。支撑架上固定一个放置胸穿包的托盘。为了兼顾左右两侧胸腔穿刺点，需要制作两个支撑架。

优点:制造简单，充分利用病床原有的护栏插孔来固定，稳定性好，能够达到和反靠椅背骑跨坐位相同的体位效果。重量轻，便于拆卸、组装及携带，胸穿包放置合理，高度可调节，能适应不同身高患者。

缺点:需要2个支撑架以适应左、右两侧胸穿需要。

结论:可采用。

以上试验分析发现:方案一加工最简单，耗材最少，但缺点最多，首先被放弃;方案二和方案三充分利用病床原有护栏插孔固定，稳定性好，并能满足功能要求。方案二利用一个装置来兼顾左右两侧胸穿，但连接部位较多。方案三制作工艺较方案二简单，连接部位少，但需要制作两个装置分别针对左右两侧胸穿。后两种方案都可取。考虑到“性价比”原则，小组成员携带方案走访了多家加工厂，选择了3家厂家进行对比报价，方案三因工艺简单，报价明显低于方案二，且连接部位少，性能更稳固。最终确定方案三为最佳方案。

6 制定对策(表3)

7 实施

实施一:设计支撑装置各部件拆分图和大小参数

(1)根据效果图设计支撑装置各部件拆分图，见图2。

(2)医生和工人共同参与，确定装置大小参数。

①平行四边形主支撑板的长、宽。充分利用固定病床护栏的侧孔，测量成人头低位并置于双前臂姿势所占据空间的大小。测量发现，当支撑板长度A－B为985mm，宽度 B－C为 420 mm，角ABC为115度，角BAD为65度时，可充分满足功能要求。

②细圆柱形主支撑杆4根。需确定高度范围和直径大小。测量身高在 1.2m～1.8m不同身高的人在床上保持双手抱头、头枕上臂、坐位支撑时的高度，确定主支撑杆的高度为455mm～555mm。测量病床护栏杆插孔内直径为20mm，为方便固定，主支撑杆暴露部分19mm，插入部分尾端直径18mm。

③细圆柱形副支撑杆1根(确定高度、直径)，胸穿包托盘 1个(确定长、宽)。医生模拟胸穿操作工作体位，以右上肢能够轻松拿到胸穿包物品，视线可完全看到胸穿包物品为准。先后测量科内6名医生的参数，确定副支撑杆高度以300mm为最佳，直径可与主杆一致为19mm。现场观察并测量胸穿包的长、宽，确定托盘的长、宽要大于胸穿包且不过多占用操作空间，最终确定胸穿包长300mm、宽300mm。

实施二:加工厂加工并试安装

该胸穿支撑装置需兼顾重量轻、支撑力强的特点。小组成员和工人讨论后决定，支撑板和胸穿包托盘主体部分采用1mm厚钢板，由车床加工成图纸所需形状和大小。为保证支撑板稳定和胸穿包在托盘内不会滑落，支撑板周边选用断面边长为25mm的方形钢管环绕固定，托盘作成内凹周边高的形状，周边选用横断面边长为15mm方形钢管环绕固定。支撑主杆为适应插入侧孔需要，暴露部分选用直径19mm的不锈钢管，支撑板和支撑主杆采用可活动的不锈钢U槽连接，主支撑杆尾端采用插头总成，插入尾端直径为18mm，可根据需要调节。各固定连接处为氩弧焊完成。加工期间，小组成员随时和工人沟通。

实施三:安装装置并模拟操作

在病房内将胸穿支撑装置安装在病床上，小组成员轮流模拟患者和医生进行现场模拟操作，操作完成后再拆卸装置并放置。模拟操作过程发现存在3个问题。

问题一:胸穿包托盘被固定焊接在支撑板上，携带和放置时占用空间，且高度偏高，有2名医生无法完全看到托盘内物品，操作不方便。

小组成员共同讨论，分析原因并寻找对策:胸穿包托盘和支撑板固定连接，放置时浪费空间，需改成活动连接。在最初确定胸穿包托盘高度时，没有实物参照，医生为直立坐位，而实际操作时医生体位为自然放松，高度测量有差距。现场再次测量副支撑杆合适高度为210mm，并将胸穿包托盘的副支撑杆尾端设计成插入式，能在平面内360度旋转且随意拖动，便于操作，能够适应不同医生的视野。