罗利民　胡明

[摘要] 目的 比较腹腔镜与开腹胃癌切除手术前后凝血及纤溶分子标志物的变化，评价腹腔镜胃癌手术的安全性。 方法 本组71例胃癌患者，分为腹腔镜辅助下全胃切除术组（A组）35例和开腹全胃切除术组（B组）36例，对两组病例手术前后的血浆纤溶酶原激活物（t-PA）、血浆纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）和凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）三项凝血及纤溶分子标志物进行分析比较。 结果 A组与B组组间比较，手术前后各时间点反映凝血和纤溶系统活性的特异性分子标志物（t-PA、PAI-1和TAT）的浓度差异无统计学意义（P>0.05）。两组的t-PA、PAI-1和TAT的变化趋势相似：术后 1h、24h 较术前 1d 均明显升高（P<0.01），术后72h 恢复到术前 1h 水平。 结论 行腹腔镜与开腹胃癌切除术患者术后血液均处于高凝状态，但与开腹手术相比，腹腔镜手术并未显著加重对血凝状态的影响，可有效降低术后发生血栓的风险，腹腔镜胃癌全胃切除术是一种安全、微创的手术方法。

[关键词] 腹腔镜；胃癌/全胃根治切除术；凝血； 纤溶

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）13-0127-03

胃癌是临床上常见的恶性肿瘤，目前主要采用开腹以及腹腔镜手术治疗，近年来随着腹腔镜在外科得到广泛应用，治疗胃癌具有创伤小以及恢复快等优点[1]。但随着腹腔镜手术在临床上的广泛开展，术后下肢深静脉血栓以及肺栓塞屡见报道，目前国内关于腹腔镜胃癌术后发生血液凝固性变化的报道比较少见[2]。为研究腹腔镜辅助下胃癌全胃切除术以及开腹胃癌全胃切除术的围手术期凝血和纤溶系统的变化情况，我院选取腹腔镜辅助下胃癌全胃切除术以及开腹胃癌全胃切除术患者进行对比分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2012年12月我院收治的行胃镜检查确诊的71例胃癌患者，进行腹腔镜辅助下胃癌全胃切除术（A组）35例，其中男21例，女14例，年龄27～78岁，平均（55.47±11.82）岁。病变部位分布情况：贲门及胃底部8例，胃体部17例，胃窦部10例；开腹全胃切除术组（B组）36例，其中男25例，女11例，年龄26～74岁，平均（56.36±10.77）岁，肿瘤部位：17例胃体部，9例贲门及胃底部，8例胃窦部，全胃癌2例。两组在性别、年龄、ASA评分、肿瘤发生部位以及临床分期方面对比差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性

1.2 方法

术前所有患者均常规行上消化道钡餐以及电子胃镜检查，明确病变的部位以及病理类型，手术情况腹腔镜组与开腹组两组手术由同一组医生完成，术中常规血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度、体温、呼气末二氧化碳分压监测。气腹压力维持在 12 mmHg，两组病人均采用平卧位。所有病人在围术期均不使用促凝血药。腹腔镜胃癌全胃切除术的手术方法，采用气管插管静脉复合麻醉，取头高脚低位，建立气腹，具体操作详见参考文献[1]。开腹胃癌全胃切除术行常规开腹胃癌手术，具体手术方法详见参考文献[2]。

1.3 观察指标

分别于术前1d和术后1h、24h、72h各个时间点采集患者的静脉血，采用酶联免疫吸附双抗体夹心法（enzyme-linked immunosorben Assay，ELISA）检测患者血液中的TAT、t-PA、PAI-1以及Thrombin antithrombin（TAT） Complexes ELISA Kit，实验过程严格参照试剂盒使用说明的操作流程进行检测。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS17.0统计软件包进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用配对资料t检验，对不同时点计量资料进行方差分析，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况分析

行腹腔镜胃癌全胃切除术患者中29例行胃癌全胃根治术，6例行姑息全胃切除术。病理检查结果显示，3例为高分化腺癌，15例为中分化腺癌，9例为低分化腺癌，4例为黏液腺癌，4例为印戒细胞癌。行开腹胃癌全胃切除术中33例施行开腹胃癌全胃根治术，3例行姑息全胃切除术。病理结果显示，2例为高分化腺癌，15例为中分化腺癌，9例为低分化腺癌，4例为黏液腺癌，6例为印戒细胞癌。

2.2 手术前后t-PA、PAI-1、t-PA/ PAI-1以及TAT变化情况分析

手术前后各个时间点A组和B组t-PA、PAI-1、t-PA/ PAI-1以及TAT基本一致，而A组术后1h和24h的 t-PA、PAI-1 、t-PA/ PAI-1以及TAT均明显高于术前1d（t分别为6.85、4.97、5.02、6.27和7.21、5.09、5.03、8.94），B组同样如此（t分别为6.42、4.81、4.67、5.51和7.08、5.01、5.03、8.14），对比差异均具有统计学意义（P<0.05），而A组和B组术后72h t-PA、PAI-1 、t-PA/ PAI-1以及TAT与术前1d对比差异均不具有统计学意义（t均<1，P>0.05），见表1。

3 讨论

近年来腹腔镜手术作为一种诊断和治疗手段在外科领域已得到广泛应用，其具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快以及术后粘连轻等诸多优点，目前已被广泛应用于治疗肝胆、胃肠、妇科以及泌尿外科等腹部疾病[3]。但随着腹腔镜手术在临床上的广泛应用，临床医生和患者逐渐意识到腹腔镜手术也有着本身的缺点以及与腹腔镜手术密切相关的并发症，主要包括下肢深静脉血栓（DVT）、穿刺出血、皮下气肿以及热损伤等并发症[4]。由于不同部位形成血栓存在着不同的生化过程，形成血栓与止血的机制均比较复杂，而参与形成血栓与止血的成分以及该过程中所产生的物质多数难以直接检测，更难以定量，因此针对血栓性疾病的实验诊断进展比较缓慢。

临床研究显示，凝血系统功能增强以及纤溶系统功能减低均可引发血栓前状态（PTS），血栓前状态是指机体可能形成血栓的状态，即为纤维蛋白产生前的状态。以往临床上常采用检测凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、活化的部分凝血活酶时间、凝血因子水平、纤维蛋白原、可溶性纤维蛋白单体、血小板体积以及血小板黏附性和聚集性等指标反映患者的凝血和纤溶系统功能状态变化情况，但以上指标灵敏度不高，难以预测早期凝血功能改变情况。随着不断深入研究血栓与止血机制，临床研究表明，凝血因子、血小板、血管内皮细胞以及抗凝蛋白和纤溶成分活化或者代谢发生改变，常常会表现出一些特征或者释放出一些产物，即为标志物或者分子标志物[5]，而通过检测这些标志物的变化可以特异性地反映血栓前状态，对于早期诊断血栓性疾病具有重要作用。

目前常用的三种凝血因子激活的标志物包括t-PA、PAI-1以及TAT[6]，血浆中的凝血酶一出现就会被血栓调节素、纤维蛋白、肝素辅助因子Ⅱ以及抗凝血酶Ⅲ等快速中和，快速消失，因此检测血浆中凝血酶是比较困难的。而TAT的半衰期相对较长，可达10～30s，因此可作为血液中凝血酶生产的标志物。临床研究表明[7，8]在凝血功能改变的早期和血栓前状态时， TAT作为凝血酶早期形成的比较敏感的分子标志物，在血浆中的含量明显升高，因此TAT可以敏感检测到早期凝血功能的异常情况。这与本研究结果相一致，在术后早期开始凝血功能改变时就发生明显变化，较术前明显增高，提示手术后即刻开始到术后24h，患者均处于高凝状态。而在术后72h恢复至术前水平，说明术后72h内要重点关注血栓形成。而t-PA是由内皮细胞所合成和分泌的，广泛存在于所有人体组织中， t-PA可以激活纤溶酶原而转变成纤溶酶，降解并消除纤维蛋白，因此在溶解血栓中发挥着重要作用。PAI-1与 t-PA 的作用正好相反，具有相互抑制的作用，PAI-1可以抑制纤溶酶原的激活，造成纤溶酶的生成减少，缓解纤维蛋白降解障碍，利于形成血栓[9]，血液中t-PA和PAI-1相互制约，t-PA/PAI-1 的比值反映了纤溶系统活性变化[10]，t-PA和PAI-1的动态平衡才能维持t-PA/PAI-1 的比值稳定性，也维持了正常血浆纤溶活性。

通过本组研究发现，腹腔镜组与开腹组两组病人在术后 1h、术后 24h、术后 72h三个时间点，t-PA 和 PAI-1 两个指标血浆浓度的变化趋势是相同的，且t-PA/PAI-1 的比值也逐渐升高，说明纤溶系统活性在增强。这与TAT升高提示的凝血系统功能增强正好达到平衡，避免形成DVT的风险[10]。与Dexter等[11]报道的情况相一致，腹腔镜和开腹手术患者术后D-二聚体、抗凝血酶Ⅲ、t-PA以及PAI-1等指标的增高水平基本一致。综上所述，行腹腔镜与开腹胃癌切除患者术后血液均处于高凝状态，但与开腹手术相比，腹腔镜手术并未显著加重对血凝状态的影响，可有效降低术后发生血栓的风险，腹腔镜胃癌全胃切除术是一种安全、微创的手术方法。

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（收稿日期：2013-11-20）