肖继伟，王晓燕*，胡道予

（1.江汉大学附属医院CT室，湖北武汉430015；2.华中科技大学同济医学院放射科，湖北武汉430030）

64排CT 的综合运用对诊断结节性甲状腺肿价值探讨

肖继伟1，王晓燕1*，胡道予2

（1.江汉大学附属医院CT室，湖北武汉430015；2.华中科技大学同济医学院放射科，湖北武汉430030）

目的：探讨64排螺旋CT扫描技术的综合运用对结节性甲状腺肿的诊断及鉴别诊断方面的价值。方法：选择41例经过病理证实的结节性甲状腺肿，甲状腺肿瘤及其他结节性甲状腺疾病若干，全部行64排螺旋CT平扫及动态增强扫描加后续重建，观察病灶的大小、形态、密度、边缘、强化特点及有无侵犯和转移等，总结和归纳病灶的影像学表象及特征。结果：结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤及其他结节性甲状腺疾病在CT影像上的表现可能少部分有所重叠，但大多数趋于不同，且有一定规律可循。结论：基于64排CT扫描技术的综合运用可在很大程度上掌握结节性甲状腺肿及相似疾病的表象及特征，对结节性甲状腺肿诊断及鉴别诊断具有重要意义。

64排CT；综合运用；结节性甲状腺肿；诊断

结节性甲状腺肿是甲状腺的良性病变，临床遇到的甲状腺结节大多数是结节性甲状腺肿，腺瘤次之，前者为增生性结节，后者为肿瘤性增生，两者发病特点不同，组织学表现也很难区分，结节性甲状腺肿也是甲状腺癌的发病相关危险因素，甲状腺癌在结节性甲状腺肿中发病率为4%～17%［1］，但影像诊断困难，容易误诊。本研究通过64排螺旋CT平扫及动态增强扫描加后续重建的相关技术达到寻找对结节性甲状腺肿诊断及鉴别诊断的新线索，更进一步认识疾病之间的区别和联系，从而提高对此类疾病的认识水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集江汉大学附属医院2011-2012年41例甲乳外科的甲状腺平扫加增强扫描患者病例，单纯的结节性甲状腺肿28例，男5例，女23例，年龄19～61岁；结节性甲状腺肿伴腺瘤样结节形成3例，都为女性，其中2例40岁，1例50岁；结节性甲状腺肿并局部微小乳头状癌2例，都为女性，其中1例41岁，1例48岁；甲状腺滤泡性腺瘤2例，男女各1例，年龄分别为25岁和40岁；甲状腺嗜酸性细胞腺瘤1例，女，57岁；甲状腺乳头状癌3例，男2例，女1例，都合并有颈部淋巴结转移，1例同时合并结节性甲状腺肿；结节性甲状腺肿合并特发性窦性组织细胞增生性巨淋巴结病1例，男，40岁；结节性甲状腺肿合并淋巴结结核1例，女，58岁，均经过手术及病理证实。

1.2 方法

应用PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT，Madrad双筒高压注射器，对比济为优维显（碘普洛胺）370，剂量50～70mL，盐水10～30m L。检查方法：患者仰卧位，足先进，嘱患者不要吞咽，静脉留置针埋于肘正中静脉。定位像扫描范围自剑突至下颌，轴位由主动脉弓水平启动扫描至下颌，双期注射对比剂和盐水，首期团注50～70 m L优维显，流量5.0 m L/s，继续推注10～30m L生理盐水，流量5.0 mL/s，层厚0.9 cm，层间距0.45 cm，螺距1.204，球管旋转时间0.75 s，Filter（standard（B）），Matrix 512，管电压120 kV,管电流250mAs,采用阈值跟踪扫描技术（Bonus法），跟踪平面为气管分叉平面降主动脉水平，阈值120～150 HU；跟踪平面为主动脉根部水平时，阈值应设为170～190 HU为宜，总扫描时间约8～10 s。上述参数为一般情况而言，具体情况还需根据患者综合情况决定。上述41例患者均先行CT平扫，再行动态增强扫描以及同层动态增强扫描综合运用时间密度曲线和后处理重建等技术证明在结节性甲状腺肿的诊断及鉴别诊断方面具有重要意义。

2 结果

64排螺旋CT薄层平扫，动态增强扫描及同层动态增强扫描加后续重建工作的综合运用，在诊断结节性甲状腺肿及鉴别诊断方面大大提高了结节性甲状腺疾病的检出率，可在很大程度上达到对结节性甲状腺肿鉴别诊断的目的。相关统计结果如表1所示，薄层平扫对钙化的检出敏感性很高（图1、图2、图3），特别是对微小钙化的检出有较大优势（图2），从而在鉴别结节的良恶性方面有较大的帮助；动态增强及同层动态增强分别对不同结节病灶的影像特异性很高，通过不同的填充方式及时间密度曲线能在鉴别诊断方面起到很大的作用（图4、图5、图6），尤其是同层动态增强扫描感兴趣区的时间密度曲线对于结节性甲状腺肿的敏感度（Se）、特异度（Sp）、阳性预测值、阴性预测值的结果都非常高（图3）；上述技术可以在很大程度上避免在诊断疾病上的片面性，总结疾病在CT影像上的不同特点，综合分析，必要时行64排螺旋CT平扫及动态增强扫描（包括同层动态增强扫描）加后续重建三管齐下，甚至四管齐下（图2、图3），才能对疾病作出最精准的判断，才能更进一步提高结节性甲状腺肿的诊断及鉴别诊断水平。

经过统计，关于同层动态增强对于结节性甲状腺肿的敏感度（Se）、特异度（Sp）、阳性预测值、阴性预测值的结果如下：Se=0.893，Sp= 0.857，阳性预测值=0.968，阴性预测值=0.667。

图（1a）结节性甲状腺肿伴囊性变，动脉期甲状腺呈“U”型马蹄铁状增大，其内可见粗大的钙化（最大直径＞3.0 mm）并见多个大小不等结节（≤30mm），不均匀强化，边缘强化明显，病灶轮廓多光滑清楚，内壁可见强化结节；图（1b）静脉期结节性病灶多部分填充或填平Fig.1（a）Nodu lar goiter w ith cystic degeneration；arte⁃rial-phase thyroid showed"U"-shaped horseshoe-like en largem ent，in which coarse calcification（m axim um di⁃am eter＞3.0 mm）and a num ber of nodu les of various sizes（≤30 mm）could be seen；w ith heterogeneous en⁃hancem en t and significan t edge enhancem ent，the con⁃tou rs of the lesions were m ostly sm ooth and clear，and enhanced nodules cou ld be seen on the inner wall Fig.1（b）Venous-phase nodu lar lesions were m ostly partly filled or leveled up

表1 不同扫描技术与结节性甲状腺疾病检出例数Tab.1 Detectable rate of nodu lar goiter d isease in d ifferen t scanning technique

3 讨论

结节性甲状腺肿按发病特点分为地方性和散发性。地方性甲状腺肿是由于水及土壤中缺碘，甲状腺激素合成不足，引起垂体促甲状腺激素分泌增多，刺激甲状腺滤泡上皮及滤泡增生肥大。甲状腺中含有两个或两个以上的结节称多结节性甲状腺肿，结节大小不一，约1～10 cm，组织学上分为腺瘤样增生结节和胶质潴留性结节。体积较大的结节常伴有出血，坏死，囊性变，透明变性的瘢痕组织可有钙化。结节性甲状腺肿可伴发甲状腺癌，发病率为1.2%～17%，非流行区则以滤泡癌和未分化癌为多（谭瑜彬，1997；Koh etal，1992），结节性甲状腺肿是甲状腺癌发病的相关危险因素，甲状腺癌在结节性甲状腺肿中的发生率可高达4%～17%，由缺碘导致的促甲状腺激素长期在甲状腺癌的启动发生和发展中有促进作用，动物实验也证明，用碘缺乏地区的饮水和食物喂养大鼠或者小鼠后，血清促甲状腺素水平增高，不仅可以诱导产生结节性甲状腺肿，而且也可以发生甲状腺癌，包括乳头状或滤泡状甲状腺癌［1-3］。

图2 （a）平扫示甲状腺体积不大，右叶可见细小的钙化灶（最大直径≤3mm）；图2（b），2（c），2（d）通过基于64排螺旋CT动态增强并后处理的M PR，M IP及VR图像，各向同性地显示甲状腺的钙化，颈部淋巴结等，箭头所指为颈部淋巴结并钙化，呈形态不规则结节并部分融合。还利用了动态增强扫描技术对结节性甲状腺疾病定性诊断。此病例证实为甲状腺乳头状癌并（左颈部）淋巴结13枚，其中4枚见有癌转移Fig.2（a）The scan showed that the thyroid size was not large，and tiny calcifications（m axim um diam eter≤3 mm）cou ld be seen on the righ t lobe Fig.2（b，c，d）Post-p rocessed M PR，M IP and VR im ages based on dynam ic contrast-enhanced 64-slice spiral CT iso⁃trop ically showed thyroid calcification and cervical lym ph nodes；the arrow poin ted to cervical lym ph nodes and calcifi⁃cation；the nodu les were irregu larly shaped and partially integrated.Dynam ic contrast-enhanced scanning technology was adopted for qualitative d iagnosis of nodu lar thyroid disease.It was con firm ed that this case had pap illary thyroid carcinom a，associated w ith 13（left neck）lym ph nodes，in which 4 nodes showed cancerm etastasis

图3 （a）平扫示甲状腺体积不大，右叶可见较大钙化灶（最大直径＞3.0mm）；图3（b），3（c），3（d）通过基于64排螺旋CT同层动态增强并后处理的M PR、M IP及VR图像，各向同性地显示甲状腺复合性病变在影像上的动态表现，利用时间密度曲线进行有效鉴别，在很大程度上提高诊断甲状腺复合性疾病的水平，此病例经病理证实为结节性甲状腺肿伴腺瘤结节形成及灶性纤维化及钙化Fig.3（a）The scan showed that the thyroid size was not large，and large calcifications（m axim um d iam eter＞3mm）cou ld be seen on the right lobe Fig.3（b，c，d）Post-p rocessed M PR，M IP and VR im ages based on dynam ic contrast-enhanced 64-slice spiral CT iso⁃trop ically showed the dynam ic im agingm anifestations of thyroid com p lex lesions.Tim e density cu rvewas used for effec⁃tive identification，which greatly im p roved the diagnostic level of thyroid com p lex lesions.This case was pathologically con firm ed to be su ffering from nodular goiter，associated w ith adenom atous nodu lar form ation and focal fib rosis and calcification

通过基于64排螺旋CT薄层扫描加后续重建工作的综合运用：结节性甲状腺肿在平扫多表现为1～10 cm的肿物，其内密度不均，常有粗大钙化（图1），或因囊性变而呈均匀的密度，密度因其内蛋白含量而异，合并腺瘤样增生时CT扫描有结节状软组织密度，在瘤内出血时平扫示密度增高，动脉期及静脉期均无明显强化，结节性甲状腺肿的甲状腺轮廓多呈分叶状，边界清楚，无包膜外侵表现，运用平扫加后续重建，特别是薄层重建如使用MPR、MIP，较大提高了图像的空间分辨率，可以显示病变的微小结构，尤其是显示微小钙化更清楚，并且可以多平面多方位地认清钙化的形态及大小。严金岗［4］通过研究钙化的形态大小及分布，把钙化分为微钙化（最大直径≤3mm）和粗钙化（最大直径＞3.0mm），孤立或散在分布。运用这些特征并进行统计学处理，最后认为良性病变（如结节性甲状腺肿）的钙化率和恶性病变（如甲状腺癌）的钙化率，两者有显著差异，前者微钙化占钙化总数的23.53%，后者微钙化占钙化总数的69.39%［5］，显然通过基于64排螺旋CT薄层扫描加后续重建工作的综合运用发现微小钙化的几率大大提高，而微小钙化是乳头状癌的一个特征性表现（图2），对结节性甲状腺肿的鉴别诊断及甲状腺癌的诊断具有重要的临床指导意义。通过后续重建工作可以从多个方位多层次观察疾病，如利用MPR、MIP及VR图像处理技术观察颈部肿块的大小，形态及来源鉴别诊断。

图4 （a）结节性甲状腺肿伴囊性变，动脉期甲状腺左叶病灶（＞30mm）可见明显强化的边缘，轮廓清晰，其内见明显强化的结节，呈现岛屿状；图4（b）静脉期病灶明显填平，并见线样或地图阳低密度影Fig.4（a）Nodu lar goiter w ith cystic degeneration；significan tly enhanced edges and clear con tou rs of lesions（＞30 mm）on the left lobe of arterial-phase thyroid could be seen，in which significantly enhanced island-shaped nodu les were seen Fig.4（b）Venous-phase lesions were significantly filled and leveled up；line-like or m ap-like low-density shadow s cou ld be seen

图5 （a）结节性甲状腺肿伴囊性变，动脉期甲状腺右叶巨大病灶（＞30mm）边缘清楚呈岛屿状向中央推进；图5（b）静脉期轮廓更清晰，病灶有被填平的趋势，酷似血管瘤的典型影像表现Fig.5（a）Nodular goiter w ith cystic degeneration；huge lesions（＞30mm）on the right lobe of arterial-phase thyroid had clear edges and p rogressed to the cen ter in an island-shaped m anner Fig.5（b）Venous-phase con tour was clearer，and the lesions showed a trend of being filled and leveled up，high ly re⁃sem b ling the typical im agingm anifestationsof hem angiom a

图6 （a）结节性甲状腺肿，动脉期甲状腺左叶病灶（≤30mm）中央明显强化，周围见低密度为未强化区环绕；图6（b）静脉期填平，此时难与部分富血供的腺瘤鉴别，需要利用同层动态增强在30 s后的时间密度曲线鉴别Fig.6（a）Nodu lar goiter；the cen ter of lesions（≤30mm）on the left lobe of arterial-phase thyroid was significan tly en⁃hanced，su rrounded by low-density unenhanced zones. Fig.6（b）It showed venous-phase filling and leveling up.In this case，it is difficult to distinguish from adenom a w ith partial rich b lood supp ly，requiring tim e density curve 30s after single-location dynam ic enhancem ent for iden tification

通过基于64排螺旋CT动态增强扫描（包括同层动态增强扫描）加后续重建工作的综合运用：结节性甲状腺肿在动态增强（Triger法）后，从启动扫描开始，动脉期与静脉期时差在8～15 s，延迟期到35～60 s，三期强化有显著不同，一般而言，病灶≤30 mm时，动脉期呈不均匀强化，边缘呈明显强化，轮廓多光滑清楚，部分内壁可见结节状强化（图1），此时强化方式和表现很难与甲状腺癌相鉴别，部分病灶动脉期显著强化，约高于正常甲状腺组织40～60HU不等（图6），此时很难与甲状腺腺瘤相鉴别，静脉期及延迟期上述结节性病灶多部分填充或填平；病灶＞30mm时，结节性甲状腺肿多囊性变，可出现典型血管瘤的强化方式，即病灶周围出现“岛屿状”强化，中心或未强化区域延迟填充至填平，局部可见线样或地图样低密度影（图4、图5）。如果囊内合并出血可不强化。此时可较为容易与甲状腺肿瘤区分。通过上述41例病例的CT影像学表现，大多数结节性甲状腺肿和甲状腺癌强化方式多呈“缓升缓进型”（图2），延迟期病灶多部分填充或者填平，梁欢庆等［6］在研究结节性甲状腺肿合并甲状腺癌时，通过同层动态增强后，观察时间密度曲线，在扫描30 s后结节性甲状腺肿、甲状腺癌及正常甲状腺组织的时间密度曲线差异最大。黄昌辉等［7］分别对30例和12例甲状腺癌进行了CT与病理的对照研究，认为CT对甲状腺恶性肿瘤的定性诊断符合率达到80%。傅玉存等［8］通过动态增强CT对甲状腺结节的诊断价值进行分析后认为，3种（腺瘤、腺癌及结节性甲状腺肿）表现为甲状腺低密度病变，增强后均有不同程度的强化。其中结节性甲状腺肿强化最明显，强化程度最高，时间-密度曲线可见到一段快速上升期，从峰值降为平衡期时亦较短，曲线表现为快升快降型；甲状腺癌强化程度次之，时间密度曲线为慢升慢降型；甲状腺腺瘤强化程度次之，时间密度曲线趋于平稳型。多数研究大致相仿，但结节性甲状腺肿在统计数据上存在一定差异。经过对41例患者的研究，笔者认为，这可能是由于病灶的大小形态等个体化差异造成，或者收集资料时采集的时间和部位的差异不同，导致数据存在一定的差异性。另外笔者还认为通过单方面的扫描技术或者某一项技术是不能全面认识和诊断结节性甲状腺肿疾病的，通过基于64排螺旋CT动态增强扫描（包括同层动态增强扫描（图3））加后续重建工作的综合运用可以在很大程度上避免诊断的片面性，总结疾病在CT影像上的不同特点，综合分析，必要时行64排螺旋CT平扫及动态增强扫描（包括同层动态增强扫描）加后续重建三管齐下，甚至四管齐下，才能对疾病作出最精准的判断，进一步提高结节性甲状腺肿的诊断及鉴别诊断水平。

CT对甲状腺良恶性病变的鉴别诊断价值目前意见还不一致。临床工作中CT诊断甲状腺的良恶性的依据主要是病灶的密度高低，密度是否均匀以及甲状腺病变的强化方式等。但通过发挥64排螺旋CT的优势，综合运用分析，能在很大程度上提高对结节性甲状腺肿的认识水平，不失为诊断结节性甲状腺疾病的一条适合的途径。

［1］石木兰.肿瘤影像学［M］.北京：科学出版社，2003.

［2］李果真.临床CT诊断学［M］.北京：中国科学出版社，1994.

［3］LIGHT G S.Nodular goitar and begin and malignant neoplasams of the thyroid［M］//SANBITON D C J. Textbook of surgery.15th ed.Philadephia：WB Saun⁃ders Company，1997：626-627.

［4］严金岗.MSCT探测甲状腺结节内钙化的临床意义［J］.放射学实践，2010，25（12）：1346-1348.

［5］曹月庆，蔡祖龙.全身CT诊断学［M］.北京：人民军医出版社，1991：296-297.

［6］梁欢庆，翟建坤.结节性甲状腺肿合并甲状腺癌动态增强CT［J］.放射学实践，2010，25（7）：743-745.

［7］黄昌辉，马丽华，李洁.甲状腺肿瘤的螺旋CT诊断价值［J］.中国医学影像技术，2001，17（10）：968-969.

［8］傅玉存，姚玉民，常爱林，等.甲状腺低密度结节螺旋CT动态增强扫描与病理对照研究［J］.中国中西医结合影像杂志，2008，6（3）：180-182.

Com p rehensive App lication of 64-slice Spiral CT Scan Techniqueson Diagnosis Value of Nodu lar Goiter

XIAO Ji-wei1，WANG Xiao-yan1，HU Dao-yu2
（1.CTDepartment，Affiliated Hospitalof Jianghan University，Wuhan 430015，Hubei，China；2.DepartmentofRadiology，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceand Technology，Wuhan 430030，Hubei，China）

Objective：To discuss the comprehensive application of 64-slice spiral CT scan techniques on the diagnosis value ofnodular goiter and its differential diagnostic value.M ethods：41 cases of nodular goiter，thyroid tumors and other nodular thyroid diseases，which had been verified by pathology，were selected to conduct 64-slice spiral CT scan and dynamic contrast-enhanced scan plus follow-up reconstruction.W ith observing the size，shape，density，edge，enhancing char⁃acteristics of the lesion aswell as its infringement and metastasis，imaging characteristics of the le⁃sion were concluded.Resu lts：The imagingmanifestations of nodular goiter，thyroid tumors and oth⁃er nodular thyroid diseases overlap only in small portion on CT，butmostly they are different.Con⁃clusion：The comprehensive application of 64-slice spiral CT scan techniques can considerably di⁃agnose the representationsand characteristics ofnodular goiterand similar diseases，which is signifi⁃cant to the diagnosis and differential diagnosis ofnodular goiter.

64-slice spiralCT；comprehensive application；nodular goiter；diagnosis

R814.42；R736.104

A

1673-0143（2014）01-0089-06

（责任编辑：范建凤）

2013-09-22

肖继伟（1980—），男，医师，硕士生，研究方向：CT影像诊断。

*通信作者：王晓燕（1966—），女，副主任医师，研究方向：CT影像诊断。E-mail：2625885180@qq.com