刘文兰 刘意 卢志霞

隐斜视是当一眼被遮盖或者两眼分别注视不同目标时，眼睛偏离正位轴的趋势[1]。一般来讲，绝大多数人都有隐斜视，因此无特殊症状者无需进行任何处理。但是当隐斜量和融合储备之间的关系失调时，则会出现头痛、复视、视力模糊等视疲劳症状，此时隐斜视便是一种失代偿状态，一般将其定义为聚散系统障碍。在对存在聚散系统障碍的患者进行处理时，方便、有效的隐斜视测量方法显得至关重要。面对诸多的隐斜视测量方法，不少学者曾对其进行比较，但多是仅针对不同方法之间测量数据大小的比较[2-3]，很少有人对隐斜视的有效性进行评价。任何一种测量方法都是为制定治疗方案所服务的，因此能否直接应用到处方制定中是评价某种测量方法优劣的有效性指标。本研究试图比较由隐斜视测量值计算所得的试验性棱镜处方与实际棱镜处方的差异，来寻找有效的隐斜视测量方法。

1 资料与方法

1.1一般资料于2012年9月至12月期间随机选取西安医学院大学生32名，其中男13人，女19人，年龄17～20(18.3±1.2)岁，右眼等效球镜度数为(-4.27±2.13)D，左眼等效球镜度数为(-5.09±2.27)D，屈光参差(0.59±0.61)D。试验前取得32名学生的知情同意。纳入标准：(1)聚散系统障碍患者诊断标准[1]，要求同时满足：①隐斜视量与融合储备之间不满足Sheard准则或11准则；②存在视疲劳症状；③遮盖试验中，遮盖后(或多次遮盖后)眼睛由偏斜位回到正位的速度较慢和(或)不能回归正位；(2)存在屈光不正，矫正方式为框架眼镜者。排除标准：(1)存在眼部器质性病变者；(2)有眼外伤史、屈光手术史、角膜塑型镜配戴史、全身性疾病史及任何家族遗传病史者；(3)存在视网膜抑制或异常视网膜对应者；(4)屈光不正矫正方式为角膜接触镜、眼内镜者。

1.2试验过程

1.2.1试验前准备试验过程中室内保持安静。采集受试者姓名、性别、年龄、戴镜史、眼病史、家族史等；使用裂隙灯及直接眼底镜对受试对象进行眼部常规检查以排除眼部器质性病变者；用遮盖法排除显性斜视病例；Worth 4点灯排除单眼抑制、无融合功能者；Titmus立体图排除立体视觉不良者。采用标准视疲劳定量分析问卷(visual quality scale,VQS)[4]对各受试者进行调查，内容主要涉及被调查者是否存在视疲劳自觉症状及症状发生的频率，VQS评分<75分者为视疲劳患者，纳入试验对象。

1.2.2屈光检查用Topcon RM8800电脑验光仪、TopconVT-10综合验光仪(配合TopconACP8投影仪)对受试者进行屈光矫正(眼前5 m)，正镜雾视法放松调节。

1.2.3隐斜视检查分别使用Von Graefe法、加遮盖Von Graefe法、Maddox rod法及加遮盖Maddox rod法对各受试者进行远距(眼前5 m)及近距(眼前40 cm)隐斜视的检查。各种方法的试验先后顺序随机，每个受试者测试的总时间约为1.5 h，受试者于每种方法测量之间至少休息20 min，每种方法检查前使用视网膜动态检影法检查受试者的调节反应，以确保各受试者在各方法检查中调节状态一致。

其中Von Graefe法放综合验光仪置入远用屈光不正全矫镜片后，左眼放置10△BI旋转棱镜、右眼放置6△BU旋转棱镜，出示受试者最佳矫正视力上一行的单个视标，以每秒2△的速度转动左眼前的旋转棱镜直至分离的上下视标垂直对齐，此时左眼前棱镜的度数即为隐斜量。

Maddox rod法放综合验光仪置入远用屈光不正全矫镜片后，左眼前置入白色Maddox rod辅助镜片、右眼开放，以笔灯为视标，并以每秒2△的速度转动左眼前的旋转棱镜直至白线稳定的穿过笔灯，旋转棱镜度数即为隐斜量。

“加遮盖”[5]的操作是在接近测量终点时使用遮挡板多次遮盖被检者一眼，令被检者在去除遮盖瞬间来判断测量终点。

1.2.4融合范围的检查综合验光仪BI/BO棱镜法测量各受试者融合范围。

1.3棱镜处方的制定试验性棱镜处方的制定方法：利用Sheard准则确定外隐斜患者的试验性棱镜处方，计算公式为：试验性棱镜度=2/3隐斜视量-1/3融合储备量；利用11准则确定内隐斜患者的试验性棱镜处方，计算公式为：试验性棱镜度=(隐斜视量-负融合范围BI恢复值)/2。

实际棱镜处方的制定方法：各受试者配戴置入试验性棱镜处方的试镜架后，用交替遮盖法观察眼位的运动速度及状态，调整棱镜度直至眼球回归正位时较为快速、平滑，此时即为受试者的实际棱镜处方。

1.4数据分析采用SPSS 16.0进行数据分析。采用单样本K-S检验法对数据进行正态性检验，对由隐斜视测量值计算所得的试验性棱镜处方与实际棱镜处方之间进行相关分析，且二者间的差异采用配对检验，若数据服从正态分布采用配对t检验，否则采用配对符号秩和检验，检验水准取α=0.05。

2 结果

2.14种隐斜视测量方法间测量值的比较4种不同隐斜视测量方法在远距及近距下隐斜视的测量结果详见表1。远距时，Von Graefe法测量值较Maddox rod法测量值更偏外隐斜，且差异具有统计学意义(t=5.493，P=0.000)；Von Graefe法及Maddox rod法配合遮盖时，隐斜视测量结果均偏大，且差异均具有统计学意义(Von Graefe法与加遮盖Von Graefe法：t=-5.203,P=0.000；Maddox rod法与加遮盖Maddox rod法：t=-6.313,P=0.000)。

近距时，Maddox rod法测量值较Von Graefe法测量值更偏外隐斜，且差异具有统计学意义(t=-2.709，P=0.011)；Von Graefe法及Maddox rod法配合遮盖时，隐斜视测量结果均偏大，且差异均具有统计学意义(Von Graefe法与加遮盖Von Graefe法：t=-8.747,P=0.000；Maddox rod法与加遮盖Maddox rod法：t=-3.304,P=0.002)。

表1 4种方法隐斜视测量结果

2.24种隐斜视测量方法试验性棱镜处方与实际处方的比较32例受试者使用Von Graefe法、加遮盖Von Graefe法、Maddox rod法、加遮盖Maddox rod法计算所得的试验性棱镜处方分别为3.984△±1.417△、4.516△±1.459△、3.500△±1.391△、4.297△±1.453△，实际棱镜处方值为3.936△±1.441△。其中由Von Graefe法测量值计算所得的试验性棱镜处方与实际棱镜处方的相关性最高(r=0.979,P=0.000)，其余3种方法与实际棱镜处方相关程度由高到低依次为加遮盖Von Graefe法、加遮盖Maddox rod法、Maddox rod法。且Von Graefe法所得的试验性棱镜处方更接近于实际棱镜处方(t=-0.902,P=0.374)，其余3种方法所得的试验性棱镜处方与实际棱镜处方之间的差异均具有统计学意义，详见表2。

表2 实际棱镜处方与4种方法所得试验性棱镜处方的比较

3 讨论

近年来隐斜视越来越引起国内眼科医师的关注，但更多地仍然是着眼于测量，少有人能够真正重视隐斜视的治疗。作为评价双眼视功能的重要指标，隐斜视对双眼视功能异常的诊断和治疗起着重要的作用[6]，其测量结果直接与聚散系统障碍的诊断及治疗处方的确定密切相关[7]，因此隐斜视的准确测量显得尤为重要。

国内外传统的隐斜视测量方法主要有Von Graefe法、Maddox rod法、Maddox Wing法、Thorington法、Modified Thorington法及同视机法等，近年来出现了诸如OPTIC3500、OPTIC4500及基于光机电一体化技术的便携式自动电子隐斜视检查仪等[8]新型仪器，Moon等[9]还设计了一种可用于电脑和手机的隐斜视测量方法，实现了患者简便、快速地自查隐斜视，无论怎样修正仪器设备，其基本原理与传统方法无异。关于不同隐斜视测量方法测量值的差异以及可重复性的比较，一直以来存在着争议。有学者认为各种隐斜视测量方法测量值之间并无明显差异[10]，但也有不少学者认为差别较大[11-12]。

Hirsch等[2]认为最理想的隐斜测量方法应该同时具备可重复性和有效性，Rainey等[13]认为Modified Thorington法的可重复性较好，但由于该设备在国内临床中使用较少，且崔耀珍等[14]研究认为在常用隐斜视测量方法中Von Graefe法和Maddox rod法的可重复性较强，因此本研究就Von Graefe法和Maddox rod法及其配合“遮盖”后的有效性进行分析。所谓有效性是指某种隐斜测量方法的测量结果与患者的实际情况的相近程度[15]，由于目前无法对眼轴的真实位置进行测量，故一直以来缺少对隐斜视的有效性研究[10]。Morgan[16]认为隐斜视测量的有效性取决于检查者的主观判断。隐斜视测量的最终目的是制定合理有效的治疗处方，因此本试验以测量值能否直接应用到处方制定中作为判断隐斜视测量方法是否有效的指标。隐斜视的治疗方法有屈光修正、棱镜处方及视觉训练等，棱镜处方是隐斜视治疗的根本方法，屈光修正与视觉训练的判定结果均是在棱镜处方的基础上进行的，因此本试验以棱镜处方来评价不同隐斜视测量方法的有效性。

本试验结果显示全部受试者为外隐斜患者，这与以往的研究[17]结果相似，即外隐斜的发病率较高。且试验发现在远距隐斜视测量中Maddox rod法的测量结果较Von Graefe法偏内隐斜(t=5.493，P=0.000)；而在近距，Von Graefe法较Maddox rod法的测量结果偏内隐斜(t=-2.709，P=0.011)。隐斜视测量的基本原理是利用各种手段消除双眼融合以暴露偏离的眼位，从而得到隐斜视度数。Von Graefe法是利用棱镜对光线的偏折作用来改变一眼的成像位置，从而达到分离两眼物像、消除融合的目的，Maddox rod法则是通过改变一眼物像的形状来消除双眼融合。造成不同方法测量值不一的原因，可能是由于一方面Von Graefe法与Maddox rod法消除融合的程度不同[18]，另一方面Von Graefe法与Maddox rod法均为主观测量方法[19]，测量结果的精确性依赖于受试者对测试视标位置的主观判断，不同检查方法所使用测试视标的类型、形状、大小不同，造成人眼对不同方法中测试视标的敏感性不同。

本试验发现根据Von Graefe法测量值计算所得的棱镜处方与实际棱镜处方的相关性最高(r=0.979,P=0.000)。隐斜视治疗的原则并非矫正患者所有的隐斜量，而是在患者真实的用眼情况下，矫正融合所无法弥补的那部分隐斜量，因此，测量环境最接近于真实用眼环境的方法可能即是最有效的隐斜视测量方法。

Maddox rod是由半透明的圆柱形玻璃管制成，相比Von Graefe法，被检者透过Maddox rod所看到的目标更接近于真实情况，似乎Maddox rod法是较好的隐斜视测量方法。但在试验中有部分被检者报告自我感觉线条较点光源更靠近被检者，这与Grosvenor[20]的研究结果一致，其发现点光源通过Maddox Rod镜片形成光线后人眼对其位置的定位有所差异。可能正是因为这种受试者对测试视标位置主观感知的偏差，造成在远距隐斜视测量中Maddox rod法的测量结果较Von Graefe法偏内隐斜。

近距隐斜视测量试验中，我们发现部分受试者在试验测试过程中出现视标左右漂移的情况，这可能是由于受试者调节不稳定造成的集合不稳定。因此在测量近距隐斜视时，必须使调节保持在相对稳定的条件下，这就需要测量视标能够较好地刺激被检者的调节功能。试验中Von Graefe法较Maddox rod法的测量结果偏内隐斜，这可能是因为Maddox rod法所用测量视标——笔灯对调节的刺激不足[12]，而Von Graefe法使用的被检者最佳矫正视力上一行“E”字视标能较好地刺激被检者的调节，其所联动的调节性集合则弥补了一部分外隐斜量。这与Casillas等[21]的研究结果相一致。因此可以说，Von Graefe法所使用的视标更为有效。

Kertesz等[22]认为在隐斜视测量时周边视野很难避免，这将引发残余融合而影响隐斜视测量值。因此Wong等[6]推崇在测量时加入“遮盖”动作来彻底消除自主性集合。本试验中Von Graefe法和Maddox rod法配合遮盖后隐斜视测量值的确都偏大，且加入遮盖后制定的棱镜处方值比实际值偏大，差异具有统计学意义(加遮盖Von Graefe法与实际棱镜处方：t=-7.292,P=0.000；加遮盖Maddox rod法与实际棱镜处方：t=-4.243,P=0.000)。这可能是因为一方面，加遮盖的操作通常是在去除遮盖的瞬间询问被检者两分离视标的位置关系，但在这一瞬间人眼尚来不及对所加的棱镜进行反应；另一方面，在真实用眼情况下，人眼总是试图利用一切视觉信号来动用融合以弥补眼位的偏离，在对隐斜视进行治疗时并不需要对全部隐斜量进行矫正，只需要矫正融合不足以弥补的那部分眼位偏斜，而“遮盖”动作过度消除了自主性集合，是在极端的条件下测量所得的眼位偏斜量，实则是对真实用眼情况的破坏。因此，为更好地制定治疗处方，隐斜视测量时不应使用加遮盖法。

综上所述，以被检者最佳矫正视力上一行视标作为注视视标、且不配合“遮盖”动作的Von Graefe法是最有效的隐斜视检查方法，能够较好地应用到处方制定中。

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