程 远 陈淑萍 郑洁萍 胡 方 李庆华 王丽华 张云珍 卫法泉

南京医科大学附属杭州医院（杭州市第一人民医院麻醉科） 杭州 310006

加巴喷丁对布托啡诺术后镇痛及镇静程度的影响

程 远 陈淑萍 郑洁萍 胡 方 李庆华 王丽华 张云珍 卫法泉

南京医科大学附属杭州医院（杭州市第一人民医院麻醉科） 杭州 310006

腹腔镜子宫切除术；术后镇痛；镇静；加巴喷丁；布托啡诺

抗癫痫药物加巴喷丁已被广泛应用于神经病理性疼痛的治疗，近年来对加巴喷丁围手术期应用的研究表明，加巴喷丁对加强术中和术后镇痛有效[1-2]。患者自控镇痛（patient control analgesia，PCA）常用药物布托啡诺的主要副作用是在获得满意镇痛的情况下，常出现镇静过度或嗜睡现象[3]。本研究将加巴喷丁应用于腹腔镜子宫切除术，探讨其对布托啡诺术后镇痛及镇静的影响，为术后镇痛提高安全性和有效性提供依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2011年10月—2012年9月本院行择期腹腔镜子宫切除术患者40例，采取随机数字表法将患者分为观察组20例，平均年龄（44.7± 9.9）岁，平均体质量（60.4±8.7）kg，平均手术时间（119.4±28.5）min。对照组20例，平均年龄（45.3±9.8）岁，平均体质量（61.7±9.2）kg，平均手术时间（123.2± 29.6）min。两组年龄、体质量、手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2纳入标准 ①美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ；②年龄18～60岁；③手术时间1.5～2.5h。排除标准：①对加巴喷丁过敏；②癫痫；③既往有加巴喷丁服药史；④肝、肾功能损害。

1.3方 法 在进入手术室前1h对照组予服用安慰剂，观察组予服用加巴喷丁600mg。两组患者的麻醉方法、术后镇痛方法相同。全麻诱导使用咪唑安定0.05mg/kg、异丙酚2mg/kg、芬太尼4μg/kg、罗库溴铵800μg/kg，使用GE S/5监护仪（美国GE公司）监测心电图、心率、脉搏血氧饱和度、无创血压、呼气末二氧化碳，麻醉诱导后行气管插管。术中使用微量注射泵输注异丙酚100～200μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）、并予阿曲库铵间断注射行全凭静脉麻醉，术中根据手术刺激大小调整异丙酚和瑞芬太尼的给药速度，术中不使用止吐药。手术结束后，静脉注射阿托品0.01mg/kg和新斯的明0.02mg/kg以拮抗神经肌肉阻滞，符合气管拔管指征（自主呼吸恢复良好，潮气量＞6mL/kg，吞咽反射恢复，呼之能应，不吸氧5min，SpO2＞95%）后拔除气管导管。手术后，两组患者均接受布托啡诺患者自控镇痛（PCA），使用一次性电子镇痛泵。镇痛液配方：布托啡诺维持剂量4μg/（kg·h），追加剂量2μg/kg，锁定时间20min。镇痛液总量100mL，加入托烷司琼针2mg。

1.4观察指标 记录两组患者的苏醒时间。于术后1、3、6、12和24h时间点使用视觉模拟量表（VAS）评价疼痛程度；采用Ramsay镇静评分评价镇静情况。记录患者术后24h内患者自控镇痛（PCA）按压次数。记录手术后最初24h内不良反应，如恶心、呕吐、眩晕、呼吸抑制的发生情况。

1.5统计学方法 应用SPSS10.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（） 表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组苏醒时间比较 观察组平均（11.3±3.3）min，对照组平均（10.7±4.1）min，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2两组镇痛效果比较 两组各时间点VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组PCA按压次数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3两组Ramsay镇静评分比较 两组Ramsay镇静评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.4不良反应 对照组20例中发生恶心呕吐10例（50.0%），眩晕2例（10.0%），无呼吸抑制病例；观察组20例中发生恶心呕吐4例（20.0%），眩晕3例（15.0%），无呼吸抑制病例。两组术后不良反应比较，恶心、呕吐的发生率差异有统计学意义（P＜0.05），眩晕、呼吸抑制的发生率相似（P＞0.05）。

表1 两组PCA按压次数及术后疼痛评分比较（） 分

表1 两组PCA按压次数及术后疼痛评分比较（） 分

注：与对照组比较，*P＜0.05

表2 两组Ramsay镇静评分比较（） 分

表2 两组Ramsay镇静评分比较（） 分

对照组观察组20 20 2.6±0.4 2.9±0.3 2.6±0.5 2.8±0.7 2.4±0.6 2.6±0.2 2.1±0.3 2.2±0.4 2.1±0.2 2.2±0.3

3 讨 论

腹腔镜子宫切除术已在临床上得到广泛开展，但术后仍有相应的炎性反应与疼痛，影响患者术后分恢复。目前临床上常用镇痛泵行PCA静脉镇痛，本研究将布托啡诺作为静脉镇痛药。布托啡诺是一种完全人工合成的混合性阿片受体激动拮抗药，主要作用于κ受体，对μ受体仅有较低的内在活性，这种药理学特性使其呼吸抑制和胃肠道不良反应较少，产生依赖的危险小，临床上常用于术后静脉镇痛[4]。

本研究结果显示，两组均取得较好的术后镇痛效果，两组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组PCA按压次数与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05），这与加巴喷丁的药理作用特性有关。

抗癫痫药物加巴喷丁目前在临床上经常用于治疗神经病理性疼痛，主要机制有：通过抑制电压门控钙离子通道α2δ亚基而选择性地抑制钙离子的内流，从而减少突触传递[5]；通过减少脊髓中谷氨酰胺的传递而产生抗痛觉过敏作用[6]；通过抑制传入C-纤维的活性来抑制外周敏化[7]。降低背角神经元的敏化，从而降低超敏反应[8]。加巴喷丁应用于围手术期可加强术中和术后镇痛，对此已有较多报导。加巴喷丁的半衰期为4.8～8.7h[9]。本研究将加巴喷丁应用于腹腔镜子宫切除术，在手术开始前服用600mg，取得较好的加强术后镇痛的效果。

布托啡诺的主要副作用是在获得满意镇痛的情况下，常出现镇静过度或嗜睡现象，嗜睡作用系布托啡诺作用于分布在高级神经中枢κ受体所致，同时也可能带来精神问题[3]。张兆平等[10]研究表明，布托啡诺静脉给药引起嗜睡后，虽未发现明显的呼吸抑制和SpO2下降，但长时间嗜睡可能会带来潜在的风险，应引起高度重视。嗜睡是加巴喷丁的副作用之一，虽然本实验两组患者的苏醒时间差异无统计学意义（P＞0.05），但术前使用加巴喷丁后再使用布托啡诺术后镇痛是否会导致患者嗜睡加重，从而影响其临床应用的安全性，已成为关注点。

本研究中虽然两组Ramsay镇静评分差异无统计学意义（P＞0.05），但术前服用加巴喷丁的患者手术后6h内的评分均值，高于对照组。考虑与加巴喷丁强化了布托啡诺引起的镇静效应有关，因为加巴喷丁的主要副反应有嗜睡、眩晕等，两者合用后患者的镇静进一步加强，嗜睡会让患者缺乏活动易致术后血栓病发生，过度镇静不利于患者术后病情的观察，尤其是对老年或体弱患者术后镇痛具有潜在的危险性，因而在术前服用加巴喷丁、术后使用布托啡诺镇痛的患者，需重视这一情况。有学者将小剂量的多沙普仑或氨茶碱与布托啡诺合用，可明显消除布托啡诺镇痛期的嗜睡副作用，且不降低镇痛效果[11]。如果将该方法应用于术前服用加巴喷丁、术后使用布托啡诺镇痛的患者，可能有利于进一步提高安全性。

本研究中，观察组恶心、呕吐的发生率较低，考虑与加巴喷丁的使用有关，笔者以往的一项研究显示[2]，加巴喷丁可使腹腔镜胆囊切除术患者手术后恶心呕吐的发生率下降。加巴喷丁预防恶心呕吐的作用机制尚不太清楚，一般倾向于认为是由于减少了阿片类药物的用量而降低其相关的副作用。有研究认为加巴喷丁可有效地减少化疗引起的恶心，可能是通过降低速激肽神经递质的活力而发挥作用[12]。

本组结果显示，在腹腔镜子宫切除手术前口服600mg加巴喷丁，可增强布托啡诺术后镇痛的效果，而且不产生明显的副作用，但应用时需要注意患者术后镇痛期间的镇静情况。

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2013-09-17

杭州市医药卫生科技计划（No.2009B004）