白英民

2013年12月9日，河北省某钢铁企业准备进行天然气改造，计划于当日下午对天然气管道进行勾头作业。中午12时15分，动力厂煤气工段段长安排煤气调度员，到转炉煤气与天然气转换阀组操作平台（以下简称“转换阀组”），检查确认024#盲板阀门开关位置。如果盲板阀在通路位置，就组织人员翻到盲路，并同时确认023#和025#电动蝶阀处于关闭状态。煤气调度员通过远程控制，关闭了023#和025#电动蝶阀，同时联系了另外一名煤气调度员于云和煤气工方忠，到现场进行检查确认。

12时20分左右，煤气工段段长和副段长到现场准备进行监护和确认，却发现于云和方忠两人倒在煤气阀组平台上。段长和副段长立即通知动力煤气调度员，煤气调度员通知煤气救护、120医疗救护赴现场。随后，现场工人发现煤气盲板阀处于松开状态，这造成管道内的煤气从盲板阀处泄漏出来，从而导致二人中毒。现场工人立即对松开的盲板阀进行了处理。于云和方忠两人被送往附近医院抢救，方忠有轻微中毒症状，于云经抢救无效于当日15时左右死亡。

原因分析

造成这起事故的直接原因是于云和方忠接到指令后，在未携带煤气报警仪，也未采取其他安全防护措施的情况下，到达现场后就进行024#盲板阀的翻转操作，造成煤气泄漏中毒。

这起事故的主要原因是于云和方忠安全意识淡薄，违章操作。间接原因主要有3点：首先是现场疏于管理，安全生产环境不严，安全管理责任不明，安全监督不到位；其次是安全警示教育、安全培训交底不到位，现场操作人员安全意识淡薄，麻痹大意，对现场安全环境不能有效把握；第三是安全设施不到位，安全防护用具管理制度不落实。

事故教训和整改措施

营造良好的安全生产氛围

企业领导层面要时刻树立“以人为本”的意识，努力创造良好的安全生产氛围，杜绝违章指挥。对特殊作业人员应严格执行考核准入制度，经过培训并考核合格后方能上岗。还应定期开展安全警示教育，提高施工人员安全防范意识，做到警钟长鸣。认真开展安全技术交底，详细说明现场应采取的安全防护措施，有针对性地介绍施工中可能会出现的安全隐患、个人安全防护措施，以及发生事故时的安全应急自救措施等，讲明违规操作会带来的不良后果。

制定可行的安全防护措施

合理的施工方案可以保证工程的顺利开展，同时也可以提高工作效率，节约工程成本，使安全防护措施有的放矢，保证措施的可行性。

相关企业应建立合理高效的工作流程，涉及危险性较高的工作内容，应明确规定流程和责任分工，必要时应事先进行演练，保证工作的顺畅进行。还应制定煤气报警仪持有定额制度，通过增加便携式煤气报警仪、安全护具等，确保现场操作人员安全。认真分析操作环境情况，如果是室内，应做好通风等措施。

落实安全责任

相关企业应施行现场准入制度，查看操作人员安全防护用具完好情况及佩戴情况、必要的检测设备等，不满足要求的禁止入内，做好监督。设置专职安全监督人员，建立日常巡视制度，加强安全监控力度，重点监督现场人员的不安全行为，杜绝人员违规作业。专职安全人员应熟悉安全防护方案，不定期查看现场安全防护的措施是否到位，并督促整改落实。

同时，还应制定较有力度的安全生产责任追究和奖罚办法，保证安全责任落实。

建立应急救援预案

为了有效预防煤气中毒，要严格遵守煤气安全规程和安全操作规程的有关规定，加强煤气安全防护，同时对可能存在泄漏或薄弱的地方，应作为重大危险源加强控制，实行专人操作、专人检查、专人管理等制度，加强业务知识的培训，经常性进行一氧化碳含量分析，保证操作环境安全。

编辑 韩 颖endprint