江海林

（南通大学附属医院 南通 226001）

基于信息系统的医院医保管理开发与建议

江海林

（南通大学附属医院 南通 226001）

南通大学附属医院为提升医保管理水平，在医院医保管理信息系统开发了一套面向医保患者、以临床医嘱为源头的智能指引信息系统，包括以医保三个目录使用为核心的智能指引、抗生素使用的分级管理指引、门诊特病用药目录的嵌入管理、贵重药品控制与医保合理性监控；嵌入控费与分析支撑模块，包括报表分析系统、费用预警体系、病历和处方在线查询管理；开发医保患者查询与服务模块等，为医疗服务过程贯彻落实相关医保政策、减少违规行为提供了现代化的技术支撑。

医院；医疗保险；管理；信息系统

基本医疗保险由外延扩张转变为内涵发展，意味着医保管理由粗放走向精确精细，由注重政策出台转变为更加注重政策的落实，由注重控制费用转变为注重节约费用与提升医疗服务质量并举。为此，医院必须适应医保制度改革的要求，完善自身管理。其中，建立安全可靠、高效实用的医疗保险计算机管理信息系统，是不可或缺的技术支撑。南通大学附属医院从2010年3月起进行医院信息系统建设工作，借助信息化手段，开发医保管理模块，可直观、快速地掌握医院医保实时运行情况，量化医保各项指标，为医生在医疗服务中贯彻执行医保政策提供“电脑”，有效地提高医院医保管理水平。

1 嵌入基于医嘱系统的智能指引功能

医院基于对医保政策的梳理，开发了一套面向医保患者、以临床医嘱为源头的智能指引信息系统。……