孙树仁孟庆木乔 见

（1淄博市人力资源和社会保障局 淄博 255030；2淄博市医疗保险事业处 淄博 255030）

淄博市医疗保险分担机制应用实践

孙树仁1孟庆木2乔 见2

（1淄博市人力资源和社会保障局 淄博 255030；2淄博市医疗保险事业处 淄博 255030）

淄博市在实施医疗保险政策过程中，合理设计起付线、共付比例、封顶线“三条线”标准，推行付费方式改革，建立合理的医疗费用负担机制，对控制医疗费用不合理增长、提高医疗保障绩效、促进制度可持续发展具有重要作用。

医疗费用；分担机制；可持续

当前，社会上只要谈到控制医疗费用不合理增长首先想到的是推进支付方式改革，改变被动买单的局面，建立和完善与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制。淄博市在城镇职工医疗保险制度建立之初，就从医疗保险需方和供方两个方面，开始探索建立合理费用分担机制，控制医疗费用不合理增长，提升医疗保险保障绩效，促进制度可持续发展。

1 从控需方角度 合理设计“三条线”

淄博市2000年启动城镇职工基本医疗保险制度改革，按照个人积累与社会统筹共济原则，建立“统账结合”的城镇职工基本医疗保险制度。在住院待遇标准上采取 “起付线、封顶线、共付比例”三条线设计。起付线，以当年职工年平均工资的10%确定。为引导参保人向基层就医，起付标准按不同医院等级分别确定，三级医院、二级医院和一级医院起付标准分别为700元、500元、300元。随着医保改革深入，医保起付线在引导参保人基层就医方面的作用出现弱化。为此，淄博市对起付标准进行调整，降低参保人在基层医疗机构就医的门槛，将一、二级医院起付标准调整为100元、300元；对于一个医保年度内第二次住院的起付线标准减半执行，从第三次住院起不再设起付线，进一步减轻重病患者负担。封顶线，起初按照不超过本市职工平均工资的4倍确定。随着经济发展水平不断提高，参保人医疗需求增长较快，原来的支付限额已无法满足参保人医疗需要。经过数次调整，目前医保政策范围内最高支付限额为42万元，达到上年度在岗职工平均工资8倍以上，基本满足了绝大多数参保人的医疗需求。共付比例，为体现医疗保险保大病和引导合理就医的原则，对于住院医疗费用在起付标准以上封顶线以内的部分，根据医院的等级和医疗费用发生数额，确定不同的个人自负比例，规定退休人员负担比例为在职人员的二分之一。在实际工作中，为进一步实现医疗保险保大病的理念，在基金的承受能力范围内，基金支付限额增加部分不分医院级别、费用多少和人员类别，统一确定报销比例。2013年，全市职工基本医保政策范围支付水平达到85%，提前完成“医改十二五”规划确定的目标（见表1）。

2 从控供方角度 建立医疗费用合理分担机制

2008年，在城镇职工基本医保市级统筹实行“基金调剂，分级管理”的基础上，同步实施“预算管理和总额控制下的复合式支付方式改革”。具体来说，就是利用医疗保险资源集中的优势和政策导向作用，主动与医院开展结算谈判，合理确定医疗机构超支计划的分担机制。

一是建立住院总额控制超计划分担机制。各定点医院年度总额控制指标确定后，年度内医保基金支出超出预算的，合理超支部分，医保经办机构视年底基金预算执行情况和基金收支情况，按照各医院就医人次和人头人次比以及网络监管、日常巡查等考核情况，确定补偿的比例。年度内基金有结余的，补偿比例适当提高；年度内基金有压力的，补偿比例相应降低。2012年、2013年平均补偿比例为89%，分别对129家、133家医院给予弹性补贴8180万元、9100万元，补贴额度控制在各医院年度总额控制指标的10%以内。

表1 参保人住院医疗费用个人负担比例表

表2 2010—2013年参保人在不同等级医院就医人次占比

二是明确单病种费用超支部分的责任主体。单病种结算标准每年由经办机构与医院谈判确定，谈判内容包括每个病种（或治疗项目）费用的医保支付额和患者自付额两个额度，额度一经确定，一个医保年度内不能变更。医疗机构超额部分，医保经办机构不再负担，由医院自行承担。

三是完善门诊人头费用超支的分担机制。门诊人头定额标准由医保经办机构以上年度本辖区内门诊人均医保基金实际支出额为基数，与签约医疗机构协商谈判确定。年度内，对医疗费用控制好、医疗质量高、群众比较满意的医疗机构，年度内人头费有结余的，结余部分按照40%-60%的比例奖励给签约医疗机构；年度内人头费出现超支的，根据次均费用、人头人次比、就诊率等核心指标情况不同，由经办机构和医疗机构共同分担。

3 建立合理费用分担机制的意义

几年来，淄博市建立的合理费用分担机制在引导参保人合理就医、控制医疗费用不合理上涨、降低参保人个人负担、提高基金使用效率方面发挥了积极作用。

3．1 参保人就医流向正在发生改变。随着淄博市逐步降低二级及以下医院起付标准，共付段报销比例向基层倾斜，参保人向二级及以下医院集中的趋势逐步增加，向三级医院就医集中的格局正在被打破（见表2）。

3．2 医疗费用不合理上涨的势头得到遏制。实行总额控费以后，医疗机构控费意识不断加强，医疗机构自我控费的行动在形成。全市次均医疗费用继2012年同比下降1.1%后，2013年次均费用同比又下降0.31%。

3．3 参保人负担进一步减轻。

由于总额控制指标是以每个医疗机构基金支出计划除以同类别上年度医疗机构基金平均支付率倒推出该医疗机构本年度总医疗费用，所以，各医疗机构获得更多医保基金，必须要通过提高本年度实际报销率来实现。运行几年来，参保人政策范围外费用负担连续下降，2013年较2012年同比又下降3个百分点。

3．4 医疗保险基金使用效率得到提高。建立供需双方合理的负担机制，保障了参保人基本的医疗需求、保证了参保个人合法权益和医疗机构合法收益，提高了医疗保险基金使用率。2012年、2013年全市城镇职工基本医疗保险基金使用率分别达到91% 、99%。同时，也强化了供需双方医疗费用的承担责任，从源头上控制了双方的道德风险，减少医疗过度消费与过度供给行为，有效避免参保人无病就医、小病大养的现象发生，促进医院节约服务成本、提高床位周转率、吸引更多参保人就医的管理理念形成。

4 体会和思考

4．1 “三条线”标准调整不能一蹴而就。由于医疗待遇刚性原则，能升不能降。“三条线”标准调整，关系到参保人个人切身利益，调整幅度不宜过大，不能违背基本医疗保险原则，更不能脱离我国的基本国情。否则，基金一旦出险，直接影响制度的稳定和可持续性发展。因此，调整要经过严密的分析和测算，合理确定参保人个人负担水平，以与医疗保险制度可持续发展相适应，与经济发展水平相适应。

4．2 合理就医秩序形成任重道远。实行差别化支付政策，目的是引导参保人合理就医，但目前公立基层医疗机构普遍出现了技术力量不足、工作积极性不高、参保人不信任的现象，医疗保险支付政策引导作用虽然已发挥作用，但就医流向由“橄榄球式”向“金字塔”式转变还需大量的基础性的工作配套跟进。

4．3 增强医保在医改过程中的基础性作用。当前，医改相关建设不到位，尽管很多地方推行双向转诊机制，从支付政策上进行倾斜，但上转容易下转难局面没有有效改变。公立医院改革进展缓慢，出现了诊疗技术价格上涨而药品价格未明显下降的现象。医保部门一定要发挥好在医改过程中的基础性作用，在推动付费方式改革的同时，会同有关部门，通过更有力的干预，打开下转通道，促进双向转诊机制的形成；参与药品、高值耗材招标全过程，从源头上控制虚高的价格。

[1]国务院．关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发[1998]44号）[Z]．1998．

[2]淄博市人民政府．关于建立城镇职工医疗保险制度的实施方案的通知（淄政发[2000]150号）[Z]．2000．

[3]淄博市劳动保障局,淄博市财政局,淄博市卫生局．关于印发淄博市基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法的通知（淄劳社发[2007]141号）[Z]．2007．

[4]陈金甫．发挥全民医保在医改中的基础性作用[J]．中国医疗保险,2012,41(2):12-14．

[5]孙树仁．实施总额控制付费改革的实证分析—基于淄博市的实践[J]．中国医疗保险,2013,58(7):49-51．

[6]顾昕．公立医院药价虚高冲击医疗保险体系[J]．中国医疗保险,2010,24(9):30-33．

（本栏目责任编辑：皮 实）

Application and the Effect of Medical Cost Sharing Mechanism in Zibo City

Shuren Sun1, Qingmu Meng2, Jian Qiao2(1Shandong Province Zibo City Human Resources and Social Security Bureau, Zibo, 255030,2Shandong Province Zibo City Medical Insurance Department, Zibo, 255030 )

In the process of implementing the policy of Health Care Insurance in Zibo City, through the rational design of the payment “lines” in three aspects, such as starting line, proportion for sharing and top line, the payment reform in medical care has been implemented .and a reasonable medical expenses sharing mechanism has been established As the results, it has played important role on controlling unreasonable growth of medical expenses, improving medical security performance, and promoting sustainable development of the system.

medical expenses, sharing mechanism, sustainability

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-50-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．14

2014-3-17

孙树仁，山东省淄博市人力资源和社会保障局党委书记、局长，主要从事人力资源和社会保障工作管理。