吕学静

（首都经济贸易大学 北京 100026 ）

日本医疗保险筹资与费用控制措施

吕学静

（首都经济贸易大学 北京 100026 ）

本文通过对日本医疗保险筹资模式及费用控制措施的介绍，揭示了日本社会医疗保险制度发展现状和态势，并以此为借鉴，针对我国医保改革，提出了分类分层进行医保筹资、以渐进方式将各类人员报销比例进行整合和借用“点数法”改进医疗费用支付办法的建议。

日本医保；筹资模式；费用控制

从世界范围来看，日本是一个医疗体制健全、医疗质量和服务水平高、医疗保障实现全民覆盖的国家。2012年日本人均寿命连续20年居全球第一[1]，日本女性人均寿命更高达86.4岁[2]，这与国民生活水平改善以及医疗技术的进步、健全的医疗保险制度密不可分。当前，中国医疗保险与医疗卫生体制改革处于重要阶段，面临不少难题。笔者认为有必要了解并借鉴日本在医疗保险制度方面的具体做法。

1 医疗保险的筹资

日本是个高收入、高福利的经济发达国家，社会保障体系较为完备。1960年颁布的《健康保险法》规定实施医疗保险制度，即全民参与医疗保险。截至2012年3月，在现行各医疗保险制度中，加入政府掌管的医疗保险和共济组合医疗保险的有7372万人，加入国民医疗保险的人数为3831万人，加入后期高龄者医疗制度的有1473万人[3]，合计为12676万人，占日本全国总人数12887万人的98.36%，其余为低保人员等，享受免费医疗救助。

其缴费基本概况大致分为四类：

（1）共济组合医疗保险：参保对象是大公司、大企业雇员、政府公务员、自卫官等，其保险费具体比例由各个共济组合自主决定，厚生劳动大臣认可。2012年保险费的征缴率占被保险者月均标准工资的4.9%-7.2%。[4]

（2）政府掌管医疗保险：参保对象是中小企业从业人员，保险费的缴费标准同共济组合医疗保险，参保人和雇主各负担一半。

（3）国民医疗保险：参保对象为自营业者和农民、退职者、大学生等，由于这类人不存在雇用关系，参保者的保险费以个人缴纳为主，2012年的保险费率为9.7%。[5]在保险费征收方式上，国民医疗保险费由市町村根据法律按纳税方式或保险费方式向被保险者征收。在个人缴纳的保险费额中，50%根据被保险者的收入和资产多少征收，其余50%根据被保险者人均数以及家庭平均数征收。

（4）后期高龄者医疗制度。主要是针对75岁以上的老年人而建立的单独医疗保险制度，费率为7.9%。[6]

2010年，日本医疗费负担情况为：48.5%来自医疗保险缴费，其中个人缴费占28.3%，雇主缴费占20.2%；公共财政负担38.1%，其中国库负担25.9%，地方财政12.2%；患者个人负担12.7%。[7]另外，国库还负担各保险者的部分事务费，即向保险者提供用于保险制度运营所需经费的补贴。

综上可见，日本医疗保险采取的是政府、雇主与个人共同分担的制度安排，其中，政府与个人负担较雇主负担要重；而在政府负担中，中央政府负担较地方政府负担要重。

2 医疗保险的支付比例

2003年以前，不同医疗保险制度的支付比例是不同的。例如，被雇用者保险包括组合保险和政府掌管医疗保险，本人报销比例为80%，自负率为20%。家属住院时自负比例是20%，门诊就诊的自付比例为30%。国民医疗保险因为是以家庭为单位参加保险，所以自负不分个人和家属，门诊和住院一律都是30%。2003年4月以后，政府通过修改相关法律，对各制度的自负比例进行了调整，统一定为30%，但3岁以下儿童自负率为20%，70岁以上老年人自负率为10%，体现对幼儿与老年人的照顾。2008年以后，进一步调整为无论住院还是看门诊，个人自负比例6岁以下为20%，7-69岁为30%，70-74岁20%，75岁以上为10%。[8]这一次调整体现了个人负担有所加重。需要说明的是，日本还有高额医疗费支付制度，每个人看病超过一定数额就可以免费，因此，患重大疾病并不用担心。另外，根据现行规定，对生活无助的老人，治病可完全免费。

3 医疗费用的控制措施

日本早已进入深度老龄化社会，2013年日本65岁以上人口为3186万人，占总人口的25%。[9]2010年75岁以上老年人的医疗保险花费是年轻人的4.6倍。[10]据预测，日本的国民医疗费用到2025年将高达141兆日元。另据政府推算，掌管运营的医疗保险费率要提高到23.5%，[11]而这一数字从目前来看是很不现实的。因此，如何控制医疗费增长已经是摆在日本政府面前的一项重要课题。日本政府采取的措施主要有以下三方面：

3．1 医疗费用定价实行“点数法”。一直以来，日本对承担医疗保险的机构即医院、诊所和药房都要签订承担医疗保险任务合同，合同由地方政府及保险组合联合审批。医疗保险一般不实行定点医疗，病人有自由选择医院和医师的权利。医疗保险支付标准，由厚生劳动省中央社会保险医疗协会每2年修订1次，患者就医时，除了自付挂号费和自付部分外，其余医疗费用由医院每月向医疗保险组织提供结算清单和票据，报酬计算严格根据《医疗保险点数表》进行积分计算，点数表厚达500页，对各种诊疗项目、药品范围、检查项目均有非常详尽的规定，每点分值为10日元。如住院进行消化道溃疡诊疗，住院费、诊疗费、检查费累计为1万点，合计费用为10万日元。但医疗保险组织对医疗费用的支付相当严格，需由医疗保险支付基金和医疗顾问联合审核后方支付。

3．2 实行医药分家，严格药品定价。日本政府在药政管理上提倡医药分家，现已达到40%左右。一般而言，日本医院外都有药店，患者看完病可以在医院取药也可以到医院门外药店拿药，医院和药店没有关系。同时，医生开药要接受医院和医疗保险部门的双重监督，因此，医生多开药、乱开药的现象较少发生。不仅如此，日本政府还对新药药价采取极为严格的审查，使医院、药店不能随意高价售药。目前，日本实行的是国家对认可的12000种药品实行国家统一定价，如一片抗生素100日元，医疗机构无论多高价格购买，医疗保险基金都是报销100日元（约合人民币6元）。日本的医生收入和医药费是官定价格，全国统一。另外，在医院、诊疗机构、医生等收取医疗费方面，政府采取修改计价的方法，控制医方收费，控制医药费，从制度上降低收费。

3．3 普及大众用药。在医药品生产方面，日本通过政府行政指导，把医疗用药和大众用药分开，并对大众用药作出明确、具体的法律规定。如药品适用疾病的范围和主要症状、用药方法，均有清晰的规定，使得家庭主妇和个人不一定事事去医院，自己按说明服药后就可疗伤治病。体温计、血压计、棉纱、棉球、纱布、消毒酒精等，都作为一般健康用品推广到每个家庭。结合日本防地震、防火灾等措施，日本普及了家庭药箱，内装多种必备的大众药品、救急药品和体温计、血压计、消炎膏药等，以便随时取用。大众用药的普及，既节约了家庭医疗费用的开支，又推进了药品生产的发展。

4 几点启示

作为亚洲发达国家与人口老龄化程度最高的国家，由于医疗保险制度健全，政府干预有效，日本人的疾病后顾之忧从根本上得以解除。日本医疗保险实践所带来的启示，主要有如下几点：

4．1 对医疗保险的筹资分类分层进行处理。日本医疗保险对有工资收入的人按工资比例收取保险费，对没有工资收入的则按家庭收入和家庭人口的不同情况收取医疗保险费，低收入家庭和低保家庭还可以享受费用减免和医疗救助。这可以作为我国进行城乡居民医疗保险缴费整合的参考。

4．2 以渐进方式对各类人员报销比例进行整合。目前，我国各类人员医疗保险的报销比例种类繁多，手续繁琐，有必要加以整合、简化。日本也是在不同制度适用不同人员并且规定不同报销比例的情况下，通过逐步改进、整合来强化统一性的。它以年龄段为划分依据，明确基本合理的报销比例，并向高龄老人倾斜。同时，不论门诊还是住院，只要是合理医疗合理用药都进入医疗保险统筹报销范围，没有起付线和封顶线，只对高额医疗的个人付费封顶，从而真正解除了患者的后顾之忧。

4．3日本的“点数法”值得借鉴。日本医疗保险机构按统一标准向医疗机构支付医疗费用，该标准由厚生劳动省中央社会保险协会制定，费用计算方法采用计分累计法。具体措施是，政府根据医疗成本和医务人员工资等情况，经过周密的调查和计算，将各种医疗项目分数值标出，医疗机构每完成一个医疗服务项目就获得一定的分数，每一分值为10日元，最后按一定时期内的总分向医疗保险机构结算费用。政府对各种医疗项目制定分数表，共分甲分数表、乙分数表、牙科分数表、药房药品换算表四种分数表。根据医院和诊所的规模性质，有的实行甲分数表，有的则实行乙分数表，实行哪种分数表由地方政府决定。政府还经常根据物价等因素对项目分值进行调整公布。参保者持医疗卡可以在允许范围内选择机构（属医疗保险合同）就诊。就医时除按各医疗保险组织规定个人负担的一定比例外，大部分由医疗保险组织报销。在医疗保险管理水平提高亟需精细化管理的我国，应该借鉴这一做法。

此外，实行医药分开、普及健康知识和大众用药也是值得我国医疗保险管理借鉴的经验。

[1] 日本人平均寿命连续20年居全球第一[N/OL]．http://japan．xinhuanet．com/ jpnews/2013-05/17/c_132388734．htm,2013-05-17．

[2] 葛鹏．日本女性平均寿命排名世界第一 达86．4岁[N]．环球时报,2013-07-26．

[3] [4] [5] [10] 日本厚生劳动省官方网站,访问日:2014-04-05．

[6] [7]日本厚生劳动省官方网站,访问日:2014-04-06．

[8]日本厚生劳动白书[M]．平成25年(2013)版,第310页．

[9]日本65岁以上人口为3186万人 占总人口的25%[N]．人民日报,2014-03-20．

[11]日本：医疗面临三大课题,四方面寻突破[N/OL]．http://www．39．net/HotSpecial/ylgg/ hqbl/141073．html,2005-10-28．

（本栏目责任编辑：许飞琼）

Medical Insurance Financing and Cost Control Measures in Japan

Xuejing Lv （Capital University of Economics and Business, Beijing, 100026）

Through introducing the pattern of fi nancing and cost control measures in medical insurance in Japan, this paper discusses the development status and trends of social medical insurance system in Japan. Based on their experience, it is suggested to use the classi fi ed and strati fi ed methods for medical insurance fi nancing, to integrate the proportion of reimbursement for various categories of insured persons in a gradual process, and to use“points” to improve payment methods for medical expenses in Chinese medical insurance reform.

medical insurance in Japan, pattern of fi nancing, cost control

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-68-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．19

2014-4-9

吕学静，首都经济贸易大学社会保障研究中心主任、教授，留日经济学博士，博士生导师,主要研究方向：社会保障。