李启堂 宋君伟 张文佳 刘 阳 刘国友△

重性精神疾病患者通过坚持服药，能够有效的控制病情，但各种类型的重性精神障碍患者服药依从性普遍偏低，其中经济问题便是原因之一。平谷区政府为了保证患者的服药，自2012年7月1日开始实施针对精神病人的免费治疗政策，为评估该政策，本文对实施免费政策一年来的情况与免费实施前一年进行了对照研究。

1 对象与方法

1.1 对象 均系生活在北京市平谷区18个乡镇中的非住院患者。入组标准:①根据北京市既往建档标准的13种疾病类型，符合CCMD－3中各类疾病诊断标准［1］;②在社区建立档案并能接受精防医生的定期访视;③自2012年7月1日后享受免费治疗者;④所服药物属医保范围内用药的患者;⑤患者或家属同意调查并签署知情同意书。排除标准:①育龄妇女近3个月内准备怀孕的患者;②患者患有重大躯体疾病，不能服用抗精神病药者;③患者不能遵从医嘱服用指定药品的;④拒绝服药者。符合条件者共计996人。其中男性409人，女性587人;年龄(48.95±13.57)岁;受教育程度:文盲153人，小学237人，初中406人，高中173人，大专27人;职业:农民491人，无业376人，离退休人员46人，工人36人，其余共计47人;婚姻情况:已婚712人，未婚169人，离异64人，丧偶39人，其他12人;家庭类型:核心型741人，大家庭型157人，中间型98人;与家人关系:和睦者652人，一般308人，不和睦36人;生活来源:靠父母补贴818人，工资收入130人，低保30人，子女补贴18人;个人收入:0～1499元/月833人，1500～2999元/月132人，3000元/月以上者31人;一年来经济改善情况:无变化806人，有所改善140人，有明显改善15人，恶化35人;医疗支付方式:新型农村合作医疗792人，医保191人，自费医疗13人。

1.2 方法

1.2.1 免费发药种类及方法 免费发药种类参照北京市医疗保险用药种类。在患者居住乡镇的精防医生每月通过精神科执业医师为患者开具的用药处方，对患者用药进行汇总，并上报至区县精防所，区县精防所配齐药品并下发至乡镇精防医生，由精防医生定期组织患者取药，对部分行动不便的患者采取上门送药的方式。

1.2.2 调查方法 对各乡镇精防医生进行为期一周的培训，内容包括调查工具，调查流程，调查方法。培训结束之后进行预调查和一致性检验。入户调查阶段:以2013年7月1日为调查时点，对所有受访人接受一对一的访谈。同时采用回顾性研究，参照患者就诊病历、北京市重性精神障碍管理系统中的随访信息及家属和患者回忆，对患者2012年7月的病情进行各种量表测评。访谈前向受访人介绍本研究并签署知情同意书。

通过重性精神疾病管理信息系统查询统计。北京市建立有全市联网的重性精神疾病管理信息系统，通过该系统，可以统计建档前后1年中建档人数的资料。

对患者2012年7月1日前后各1年的情况进行自制测查表测评，包括个人社会学资料、服药情况、风险度评估、复发、肇事、肇祸、自杀行为等。另通过重性精神疾病管理信息系统查询统计社区管理人数情况。

1.3 统计处理 整理收集到的资料，采用SPSS 13.0软件进行数据处理，进行χ2检验。

2 结果

2.1 免费治疗前后，取药距离和时间比较 免费治疗后，患者取药的距离和时间明显缩短，两组间有极显著差异(P＜0.001)，见表 1。

表1免费治疗前后，取药距离和时间比较()

表1免费治疗前后，取药距离和时间比较()

项 目 免费前 免费后t P取药距离 41.14 ±33.74 20.24 ±28.63 14.906 0.000 000取药时间 200.31 ±119.58 120.99 ±102.86 15.870 0.

2.2 免费服药前后纳入社区管理人数比较 免费治疗前后1年中，纳入社区管理人数比较，两组间有极显著差异(P＜0.001)，见表 2。

表2 免费服药前后纳入社区管理人数比较(n)

2.3 免费治疗前后1年中，服药依从性、复发情况、滋事、肇事肇祸及自杀行为比较 免费治疗后，服药依从性较前明显提高，肇事肇祸行为减少，有显著性差异(P＜0.05)。复发、滋事行为及自杀行为较前有极显著差异，见表3。

表3 服药依从性、复发情况、滋事、肇事肇祸及自杀行为比较［n(%)］

3 讨论

住院化管理不是精神病患者康复的唯一方法，应积极推广“开放式、社会化、综合性”的社区防治护理［2］。WHO提出:以院所为基础的康复不可能满足绝大多数病残者的需要，而以社区为基础的康复能给至今尚未得到帮助的病残者提供基本的康复服务。根据我区目前的政策，只有精神障碍患者纳入到精神疾病社区管理才能为其提供医学访视及康复服务，但因社会对精神疾病患者或多或少的歧视，此类患者多不愿走出家庭［3］。但通过我区的免费治疗政策，能够吸引患者走出自我封闭的状态，纳入到社区管理之中，接受精防医生的随访、技能训练和康复指导。在实行免费治疗政策后，精神障碍患者的纳入社区管理人数明显增加，且出现患者或家属主动要求的现象，同时也方便精防医生对患者的管理。

免费治疗除了服药费用的全部减免外，患者可在本乡镇社区医院领取药品，方便了患者，从取药时间和取药距离的对比中可以看出，免费之后，这两方面较前明显缩短，减轻了患者和家属的负担，也促进了患者和家属纳入社区管理的积极性。

服药费用负担的减轻，及精防医生定期访视，使患者服药依从性有所提高［4］，服药依从性改善的同时，患者的复发、滋事、肇事肇祸、自杀等行为都呈下降趋势，与黄芹、于瑞彦等研究结果相近［5-6］。

对有没有必要免费供应药品的问题存在争论，但我区的结果显示，采取这样的措施完全必要。首先部分贫困患者不会因吃不起药而失去治疗机会;其次是目前开展精防工作后所采取的帮助患者家庭的措施还比较少，将患者送进医院长期住院治疗势必造成患者的医源性衰退，而且也没有足够的经费;即使住院治疗也只能是个别患者，受益面小，而免费供药花费不多，受益面较大，更能得到群众的拥护［7］。

［1］中华医学会精神科分会.中国精神疾病分类与诊断标准［M］.3版.济南:山东科学技术出版社，2001:75-78

［2］张雪静，骆焕荣.3315例精神病人的社区防治护理［J］.中国护理管理，2005，5(1):49-50

［3］高士元，费立鹤，王向群，等.精神分裂症病人及家属受歧视状况［J］.中国心理卫生杂志，2005，19(2):82-85

［4］韩淑芬，李淑芬，李丽，等.精神分裂症患者停药原因分析及健康教育［J］.中国健康心理学杂志，2011，19(5):529-530

［5］黄芹，温云辉，李惠仙，等.社区干预对精神分裂症患者康复的意义［J］.中国健康心理学杂志，2009，17(1):99-100

［6］于瑞彦，狄亚琴，赵素银，等.心理干预对精神分裂症患者依从性的影响［J］.中国健康心理学杂志.2008，16(7):784-785

［7］陈正平，徐光洪，夏文雄，等.社区精神疾病患者免费供药治疗工作的探讨［J］.中国康复理论与实践，2006，12(9):825-826