张宝昌,韩淑凯,高伟娜,许玉娜,靳红强,杨新伟,杨伟红



经筋排刺法配合皮肤针对脑卒中后上肢痉挛患者远期疗效的影响

张宝昌1,韩淑凯1,高伟娜1,许玉娜1,靳红强2,杨新伟3,杨伟红4

(1.河北省望都县中医医院,望都 072450;2.河北省荣军医院,保定 071000;3.保定市第一中医院,保定 071000; 4.河北大学附属医院,保定 071000）

评价经筋排刺法配合皮肤针疗法治疗脑卒中后上肢痉挛的远期疗效。将488例脑卒中后上肢痉挛患者随机分为治疗组和对照组,每组244例。在必要康复治疗的基础上,治疗组给予经筋排刺法配合皮肤针疗法,对照组给予常规西药治疗。两组均连续治疗3星期后随访6个月。观察两组患者随访期末神经功能、综合功能、SS-QOL评分。治疗组总有效率为93.4%,对照组总有效率为61.5%,两组比较差异有统计学意义(＜0.05);治疗组患者随访期末神经功能缺损积分、FCA评分及SS-QOL评分均明显优于对照组(＜0.05)。经筋排刺法配合皮肤针疗法治疗脑卒中后上肢痉挛具有较好的远期疗效。

丛刺;皮肤针疗法;肌痉挛;中风并发症;偏瘫

痉挛是脑卒中后常见的并发症,其中脑卒中偏瘫患者约80%～90%有不同程度的痉挛[1],国外报道约有65%[2],痉挛性瘫痪为脑卒中后恢复过程的一个病理变化,是神经内科常见病、多发病,若治疗不当,常严重影响患者肢体功能恢复,不仅给患者带来巨大痛苦,同时也给家庭和社会造成沉重负担。因此,如何巩固治疗,保证患者的远期疗效,降低患者的致残率,提高患者的生活质量成为本病的治疗难点。近年来,我们从中医整体观念出发,针对其“阳缓阴急”的特点,依据“十二经筋”、“十二皮部”理论,采用经筋排刺法配合皮肤针疗法治疗脑卒中后上肢痉挛,观察其远期疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

采用多中心、随机、临床对照试验设计。设4个中心,每个中心设治疗组和对照组各1个,每个中心每组样本例数不少于60例,共需病例480例。估计脱失率为15%,样本数扩大为552例。随机分组程序在各中心同时进行,采用Visual-Basic6.0软件获取随机数字,治疗组和对照组病例的比例为1:1。实施随机分配方案的隐藏,患者根据就诊时间先后采用信封随机分配为治疗组和对照组。试验在伦理委员会批准试验方案和患者签署知情同意书后开始。为提高测量质量,采用多次观察,结果测量人员均经培训。

2007年3月至2013年3月间在望都县中医医院、河北大学附属医院、保定市第一中医院、解放军第353医院共完成488例疗效观察并建立数据库,每个中心122例。其中住院患者362例,门诊患者126例。将488例患者分为治疗组和对照组,每组244例。治疗组中男137例,女107例;年龄45～72岁,平均(51±2)岁;病程最短7 d,最长2个月,平均(13.27±5.17)d;脑梗死166例,脑出血78例;痉挛分级[用改良的Asworth量表(MAS)评估肌张力(痉挛)分级]Ⅰ级10例,Ⅰ+级54例,Ⅱ级74例,Ⅲ级106例。对照组中男127例,女117例;年龄47～81岁,平均(53±2)岁;病程6～2.1个月,平均(14.53±4.98)d;脑梗死159例,脑出血85例;Ⅰ级13例,Ⅰ+级58例,Ⅱ级93例,Ⅲ级80例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

脑卒中诊断标准依据1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病诊断要点》中脑梗死和脑出血的诊断标准[3],结合头颅CT或MRI检查结果确诊。

上肢痉挛诊断标准参照中华医学会的《临床诊疗指南:物理医学与康复分册》中痉挛诊断要点[4]。①上肢被动运动时阻力增大,严重肌痉挛时可表现为关节僵直于屈或伸的某一位置上;②局部关节和肌肉的疼痛,长时间的痉挛可能会引起局部肌肉和肌腱的挛缩;③痉挛上肢的腱反射亢进;④由此影响上肢的运动功能和日常生活活动能力。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准者;②年龄在47～80岁之间,生命体征平稳、意识清楚者;③痉挛程度(按MAS分级)在1～4级(包含1级,不包含4级)且Brunnstrom分级在Ⅱ～Ⅴ级者;④病程在3个月内者;⑤受试者自愿并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①排除病情危重或急性期病情尚未稳定,伴有意识障碍或严重的认知功能障碍者;②合并有严重的心、肺、肝、肾疾病,糖尿病,或严重出血倾向者;③近期持续服用镇静药物及肌肉松弛剂者。

1.5 剔除和中止标准

①未按规定治疗或依从性不好者;②发生严重不良反应或不良事件,不宜继续治疗者;③出现严重并发症或病情恶化,需采取紧急措施者。

2 治疗方法

两组均给予抗痉挛康复运动训练,如良上肢位的摆放、关节活动度的保持、身体运动控制点周围痉挛的缓解、静态牵拉肌肉、被动运动与按摩等。

2.1 治疗组

依十二经脉表里关系,将其分为3组,即手太阴肺经与手阳明大肠经组、手厥阴心包经与手少阳三焦经组、手少阴心经与手太阳小肠经组,先用皮肤针叩刺手三阴经,然后应用经筋排刺法针刺与之相表里的手三阳经。

2.1.1 经筋排刺法

取手三阳经之五腧穴,即井、荥、输、经、合,加刺肩井、肩髎、肩贞3穴。患者取仰卧位,选用0.25 mm×50 mm毫针,其中井穴给予点刺放血,其他垂直刺入,刺入肌腱浅层即止,在两穴的连线上每隔1～2寸刺1针,一般每线5～7针,施以补法,每10 min行针1次,留针30 min。每日治疗1次,7次为1个疗程。

2.1.2 皮肤针疗法

循经叩刺手太阴肺经、手厥阴心包经及手少阴心经,重点叩刺其五腧穴、原穴、络穴、郄穴及患部关节等,上肢内旋者加肩胛骨内侧缘。取七星针,用右手握住针柄,以拇指、中指夹持针柄,食指置于针柄中段上面,无名指和小指将针柄固定在小鱼际处,局部用75%乙醇常规消毒,给予中度刺激(腕力稍重,局部有潮红,但不出血),针尖起落要呈垂直方向。每日选用2条经络。每日治疗1次,7次为1个疗程。

2.2 对照组

给予脑复康注射液4 g(山东鲁抗辰欣药业有限公司生产,国药准字H20045019)、脑蛋白水解物20 mL,入0.9%生理盐水250 mL,静脉滴注。每日1次,7次为1个疗程。

两组均治疗3个疗程后评定疗效。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 随访期末神经功能程度评估

采用脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定标 准[3]。0级为上肢不能动;Ⅰ级为上肢与躯干的夹角 ≤45°;Ⅱ级为上肢与躯干夹角＞45°;Ⅲ级为平肩或以下;Ⅳ级为抬臂高于肩;Ⅴ级为不能抵抗外力;Ⅵ级为正常。各级分别计0、1、2、3、4、5、6分。

3.1.2 随访期末综合功能评定

采用综合功能评定量表(Functional Comprehensive Assessmment,FCA)评估患者综合功能[5]。

3.1.3 随访期末生活质量评估

采用脑卒中专门化生活质量评分(SS-QOL)评定。

3.2 统计学方法

由科研小组承担,对所有经过随机化分组并至少治疗1次的全部病例进行意向性分析,对所有符合试验方案、依从性好并且试验期间未停止治疗、完成病例报告表的病例,对其疗效进行数据分析。采用SPSS14.0统计软件,计量资料用均数±标准差表示,分组资料及治疗前后配对资料用检验;计数资料中分类资料用卡方检验,等级资料用秩和检验或检验。

3.3 疗效标准

参考相关文献[6]中标准，按肌张力减轻程度制定标准。

痊愈:治疗后肌张力完全恢复正常。

显效:治疗后肌张力未恢复正常,但肌张力已下降2级。

有效:治疗后肌张力下降1级。

无效:治疗前后肌张力无变化。

3.4 治疗结果

全部完成6个月随访,无失访病例,患者依从性好。

3.4.1 两组患者随访期末神经功能缺损程度比较

两组随访末期神经功能缺损积分均比治疗前明显升高(＜0.05);治疗组与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05),提示治疗组在改善神经功能缺损程度方面优于对照组。详见表1。

3.4.2 两组患者随访期末FCA评分比较

两组随访末期FCA积分均比治疗前明显升高(＜0.05);治疗组与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05),提示治疗组在提高综合功能方面优于对照组。详见表1。

表1 两组患者随访期末神经功能缺损积分、FCA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.3两组患者随访期末SS-QOL评分比较

随访期末治疗组SS-QOL积分为(178.66±35.42)分,对照组为(149.59±35.57)分。治疗组与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05),提示治疗组在提高生活质量方面优于对照组。

3.4.4 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为93.4%,对照组总有效率为61.5%,两组比较差异有统计学意义(＜0.05),治疗组明显优于对照组。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 (n)

注:与对照组比较1)＜0.05

4 讨论

脑卒中后偏瘫侧肌张力增高继发于上运动神经元损伤后,是脊髓和脑干反射活动亢进的表现[7],是高级中枢丧失对随意运动的控制能力的表现。上肢痉挛性偏瘫是脑卒中最常见的功能障碍之一,偏瘫上肢屈肌处于痉挛状态,而伸肌肌群则处于弛缓性瘫痪状态,若肌张力过高,甚至持续呈现痉挛状态,则会阻碍正常运动模式的重建。因此,如何缓解肌痉挛,控制异常的运动模式,促进分离运动的出现成为患者能否康复的关键问题。本研究主要观察经筋排刺法配合皮肤针疗法对脑卒中后上肢痉挛的远期疗效。

针刺治疗中风痉挛性瘫痪具有一定的疗效[8-10],笔者经过长期的临床实践和观察,认为其病机为风痰阻络、气血失调、筋失濡润、阴阳失衡,其基本特点为“阳缓而阴急”。手三阳经属腑络脏,手三阴经属脏络腑,两者互为表里,阴阳相对。《素问·阴阳应象大论》:“善用针者,从阴引阳,从阳引阴。”故我们针刺立法为补虚泻实、调整阴阳,采用经筋排刺法配合皮肤针疗法治疗脑卒中后上肢痉挛。

在选穴方面,因特定穴与非特定穴对比研究也已表明特定穴穴位具有生物物理特异性和效应特异性,因此,我们以五腧穴为主,辅以偏瘫上肢的循经选穴,加大穴位刺激量,提高经络传感性。五腧穴是十四经中具有特殊治疗作用的五个重要特定穴,是脏腑精气起始、流注、充盈、汇合之处,是经气最旺盛的部位。井穴多位于爪甲之侧,是十二经脉阴阳之气始发之处,经脉之气交接于四末之所在,即“所出为井”,历代医家认为井穴有开痹散结的作用[11],故刺之可接通十二经气,协调阴阳,醒脑开窍。荥穴多位于掌指关节之前,是十二经脉流行的部位,喻作水流尚微,萦迂未成大流,从而“易滞易瘀”,刺之可起到活血祛瘀、疏通经络之效。输穴多位于掌指关节之后,是经气渐盛,由此注彼的部位,即“所注为输”,手三阴经之“输穴”与“原穴”为同一腧穴,即“阴经之输并于原”(《图翼》),原穴是脏腑原气经过和留止的部位。原气导源于肾间动气,是人体生命活动的原动力,通过三焦运行于脏腑,是十二经的根本。脑卒中后上肢痉挛患者往往在患肢手三阴经输穴处出现条索状物,正如《灵枢·九针十二原》:“五脏有疾也,应出十二原,十二原各有所出,明知其原,睹其应而知五脏之害矣”。因此,刺之可调理脏腑之根本,衔接五脏之精气。经穴位于腕关节以上,是经气正盛运行经过的部位,即“所行为经”,刺之可收到补气扶正、调整阴阳的效果。合穴多位于肘关节附近,是经气由此深入,进而会合于脏腑的部位,即“所入为合”,因与脏腑关系密切,故刺之可调整脏腑之间的平衡,促进脏腑气血流畅,使失调之脏腑阴阳恢复平和,“阴平阳秘,精神乃治”。因此,针刺表里两经的五腧穴,可以调节经络脏腑阴阳,使之趋于平衡,正如《灵枢·卫气》所说“阴阳相随,外内相贯,如环无端”。同时,从现代解剖结构来看,手三阳经五腧穴多位于关节附近且是经筋密集之处。中医学认为,经筋是十二经脉气血运行结聚在筋肉关节的体系,是十二经脉在人体外周的连属部分。经筋多起于四肢爪甲之间,终于头面,内行于胸腹空廓,但不入内脏,它具有行气血、濡筋骨、利关节的作用,正如《素问·痹论》所说“宗筋主束骨而利机关也”,由此可见,十二经筋是人体运动系统的重要组成部分。经筋循行表浅,易感外邪。痰、虚、瘀是经筋的主要致病因素,当十二经筋受到外邪的侵袭,或急性损害,导致正气不足,痰瘀阻滞,经脉不通,筋脉失养,如《素问·生气通天论》载“有伤于筋,纵,其若不容”。因此选取手三阳经,运用经筋排刺法,一方面可以补阳经之不足,调和气血,从而补其处于弛缓状态的经筋;另一方面可以通经络、利关节,调整“宗筋”之力,兴奋处于弛缓状态的经筋,恢复“宗筋主束骨利关节”的作用。中风病位在脑,多由于各种原因使脑窍闭塞,血脉不通,经筋失养,导致肢体关节运动障碍,手三阳经皆上行至头,“经脉所过,主治所及”,故刺之有醒脑开窍、激发经气之功效,诸穴配合可使脑窍开,血脉通,经筋得以濡养,从而使上肢运动功能得以恢复。运用经筋排刺法可以广泛刺激上肢神经,改善神经营养,促进神经组织代谢,提高其兴奋性,从而有利于病损神经的恢复。同时,也可以促进局部血液循环,又能使低张力侧肢体肌肉产生收缩,提高其张力。

《素问·皮部论》:“凡十二经络脉者,皮之部也。是故百病之始生也,必先于皮毛。”“皮者,脉之部也,邪客于皮则腠理开,开则邪客于络脉,络脉满则注于经脉,经脉满则注于府藏……”皮部是十二经在皮肤的分区,疾病的发生起于皮部,通过经络内传于脏腑,同时脏腑病变也可通过经络反映于皮部。患者在上肢手三阴经循行部位往往出现条索状物,“病之于内,形之于外”,故采取皮肤针叩刺,其良性刺激通过皮部、孙络、络脉、经脉、脏腑之途径,从而调整脏腑脑海之间的平衡,激发经络运行气血,调整局部与整体的关系。另外,由于阴经拘急挛缩过度牵拉,导致阴阳不平衡,故采取皮肤针循经叩刺手三阴经,可以泻其因邪实壅滞而处于拘急状态的经筋,调节脏腑经络功能,使兴奋与抑制过程趋于平衡,加强对身体各部分的调节和控制功能。

本次临床研究的创新点在于,针对其病机虚实夹杂,阴阳气血失调,症状顽固,缠绵难愈的特点,单一疗法往往顾此失彼,难获全效,运用经筋排刺法配合皮肤针疗法弥补了单一疗法在治疗上的局限性,一方面经筋排刺法可以补阳经,疏通经络,调和气血治其本;另一方面皮肤针疗法可以泻阴经,疏风化痰,祛邪止痉治其标,两者阴阳相配,刚柔相济,补泻结合,相互制约,从而调整机体表里、脏腑、阴阳之关系,使之趋于平衡。

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Effect of Muscle-region Alignment Needling plus Dermal Needle Therapy on the Long-term Therapeutic Efficacy for Post-stroke Upper-limb Spasticity

1,1,1,1,2,3,4.

1.072450,; 2.071000,; 3.071000,; 4.071000,

To evaluate the long-term therapeutic efficacy of muscle-region alignment needling plus dermal needle therapy in treating post-stroke upper-limb spasticity.Totally 488 patients with post-stroke upper-limb spasticity were randomized into a treatment group and a control group, 244 in each group. Besides the essential rehabilitation treatment, the treatment group was intervened by muscle-region alignment needling plus dermal needle therapy, while the control group was given regular Western medication. The two groups were intervened for 3 weeks and were followed up for 6 months. The neurologic function, Functional Comprehensive Assessment (FCA), and Stroke Speciality-Quality of Life (SS-QOL) were observed for the follow-up study.The total effective rate was 93.4% in the treatment group versus 61.5% in the control group, and the difference was statistically significant (＜0.05); the neurologic function, FCA score, and SS-QOL score in the treatment group were significantly superior to that in the control group at the end of the follow-up study (＜0.05).Muscle-region alignment needling plus dermal needle therapy can produce a content long-term therapeutic efficacy in treating post-stroke upper-limb spasticity.

Cluster needling; Dermal needle therapy;Muscle spasticity; Post-stroke sequelae;Hemiplegia

1005-0957(2014)12-1120-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.12.1120

2014-03-20

河北省中医药管理局科研计划项目(2009180)

张宝昌(1973 - ),男,主治医师

韩淑凯(1975 - ),男,副主任医师