严玲　许强宏

[摘要] 目的 探讨个性化心理护理干预对呼吸机依赖老年患者心理状态的影响。 方法 52例呼吸机依赖老年患者随机分为干预组和对照组各26例、对照组实施常规对症护理，干预组着重实施个性化心理护理干预，比较两组干预后的各项心理评分、成功脱机率及脱机时间、护理满意度。结果 干预组患者抑郁、焦虑、敌对、恐怖、睡眠障碍评分均较干预前及对照组明显降低（P<0.05）。干预组患者干预2周后、干预3周后其脱机成功率均明显高于对照组（P<0.05）。且干预组患者成功脱机平均时间明显短于对照组（P<0.05）。干预组患者或家属护理满意度总分达（96.38±10.75）分，明显高于对照组（P<0.05）。结论 个性化心理护理干预可以改善呼吸机依赖老年患者的负性心理状态，提高患者的脱机成功率及提高对护理人员的工作满意度。

[关键词] 呼吸机依赖；个性化；心理护理；脱机；护理满意度

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）12-0102-03

[Abstract] Objective To investigate the impact on psychological state of psychological nursing intervention on personalized ventilator dependent elderly patients. Methods Fifty-two cases ventilator dependent elderly patients were randomly divided into intervention group and control group， control group received conventional symptomatic care，the intervention group focused on the individual psychological nursing intervention，the psychological score，success rate and offline offline time，satisfaction were compared. Results Intervention groups depression，anxiety，hostility，phobia，sleep disturbance scores was significantly lower than control group than the comtrol group（P<0.05）. After intervention 2 weeks，3 weeks，intervention groups offline success were significantly higher than the control group（P<0.05）. And the success and average time off of intervention group were significantly shorter than control group（P<0.05）. Intervention group patients or their families nursing satisfaction score was 96.38±10.75 points，was significantly higher than control group（P<0.05）. Conclusion Personalized psychological care interventions can improve ventilator dependent elderly patient's mental state，improve the patient's rate of success offline improve nurses' job satisfaction.

[Key words] Ventilator dependent； Personalized； Psychological care； Offline； Nursing satisfaction

机械通气是重症监护室（ICU）常用治疗方法，治疗中易产生呼吸机依赖。呼吸机依赖的产生与患者的基础疾病、营养代谢状况、接受镇静镇痛药物治疗等多种因素密切相关[1，2]；近年来还认识到ICU患者心理状态对疾病的发展和转归具有较大的影响[3]。由于接受机械通气患者不能与医护人员直接语言沟通，易导致对患者心理问题的忽视，我们对这部分患者进行心理评价并制定个性化心理护理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2012年6月本院ICU收治的患者52例、均使用呼吸机且神志清醒，经临床判断均为呼吸机依赖[3]。其中男35 例，女17例，年龄72～99岁。基础疾病：重症肺炎25例，呼吸衰竭 9 例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）5 例，吸入性肺炎8 例、冠心病5例；分别为气管插管19例，气管切开33例。全部患者随机分为干预组和对照组各26例，两组患者的性别、年龄、基础疾病等一般资料差异不显著（P>0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

对照组实施常规对症护理，干预组着重实施个性化心理护理干预，具体内容如下：针对呼吸机依赖患者具体心理问题制定个性化心理护理，根据患者心理变化作相应调整，到试脱机时结束。具体包括：

1.2.1运用非语言交流技巧沟通 ①眼神：对患者以从容平静的目光对待，使患者感受到被关注和安慰；②面带微笑：使患者获得好感与信任；③触摸技巧：恰当运用这一无声的语言，使患者心态平静；④在病情允许的情况下，耐心辅助其写字表达；病情较重的患者可以点头示意或提供文字卡或者图片以方便患者表达[4]。endprint

1.2.2消除患者对环境的陌生感 热情地向患者作自我介绍，主动关心和安慰患者，解释目前与亲人隔离的原因，必要时延长家属探视时间。创造安静温馨的环境，缓解患者的孤独和恐惧感[5]。

1.2.3做好护理操作技术工作 护理人员练就更加娴熟的吸痰、动脉采血等操作技术，动作尽量轻缓、柔和，操作后以鼓励的言语安慰患者。一般操作尽量集中进行，并尽可能在日间进行，以保证夜间休息[6]。

1.2.4 递进式心理护理的实施 a.在使用呼吸机的阶段，教会患者进行非语言的沟通交流；b.撤机前：主动与患者交流，鼓励放松，解释说明撤机过程中产生轻度不适。采用（诱导、暗示等）心理方法、讲解成功撤机案例、家属共同鼓励以增强撤机信心。c.撤机阶段：撤机时间选择白天，撤机时安慰患者； 将呼吸机接模拟肺，听其声以增强患者安全感，指导患者进行深呼吸以缓解精神紧张。循序渐进、逐步延长停机时间，增加撤机次数。d.撤机后：鼓励患者坚持自主呼吸，树立撤机成功的自豪感，积极迎接下一步治疗，避免再次产生依赖，造成撤机失败[7]。

1.2.5 做好患者的基础护理 每日行口腔护理，对于气管插管的患者必要时做口腔冲洗。保持床铺干燥、平整，定时更换体位，保持皮肤完整，帮助患者洗脸、梳头、定期剃须及洗头。

1.3 评价指标

①在患者出现呼吸机依赖时使用90项症状自评量表（Self-reporting Inventory，SCL-90）对其进行心理调查[8]。②护理满意度评价：从健康教育、病房环境、服务态度、护理人员的操作技术水平及疗效五方面进行评价，每项20分，满分100分。100分最满意，0分最不满意。

1.4 统计学分析

应用SPSS12.0统计软件，采用配对t检验，对个性化心理护理前后患者心理问题评分进行比较，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1护理干预前后两组患者心理健康评分比较

实施心理干预后，干预组患者抑郁、焦虑、敌对、恐怖、睡眠障碍评分均较干预前及对照组明显降低（t=2.413，t=2.136，t=2.645，t=2.312，t=2.367，P<0.05）。见表1。

3 讨论

呼吸机依赖患者不良心理的发生是多因素造成的，如患者的个人社会经济背景，直接影响其对疾病的认识和接受程度。患者人工气道的建立使其无法进行语言交流，导致沟通障碍，使患者出现急躁、恐惧、焦虑、沮丧、绝望和孤独等心理不适[9]。另外，人工气道建立后使用呼吸机的ICU患者需要隔离治疗，患者与亲人分离产生恐惧、焦虑和孤独感。同时机械通气患者需常规性的吸痰，切口护理、声门下引流、血气分析等刺激性的操作会增加患者的痛苦，尤其是呼吸机依赖的老年患者基础疾病多、病程较长。长时间使用呼吸机的患者脱机后多见胸闷、呼吸困难等，使其不愿意接受各项脱机准备工作，造成撤机困难[10-12]。因此，护理人员应针对上述患者进行有针对性的个性化的心理护理干预，耐心与患者交流，指导患者用非语言交流方式，如让患者点头、摇头或眨眼回答问题及手势的应用，准备小黑板让患者写出自己的需要，掌握其内心感受。详细地向患者讲解机械通气的利弊，提高患者对机械通气的正确认识。主动热情关心患者，消除患者孤独感。尽可能安排一些有意义、有变化的项目，如听音乐、看轻松节目、家属的探视、放置喜欢的物品等，使患者的感官受到良好刺激。加强与家属的沟通和配合，全面了解患者。加强巡视，及时发现与满足患者的需要。在情况允许下，合理安排陪护，满足患者对亲情的需求[13]。我们的个性化心理护理结合规范的临床治疗使患者心理评分改善，表2结果证实了上述观点，干预组患者的抑郁、焦虑、敌对、恐怖、睡眠障碍评分均较干预前及对照组明显降低（P<0.05）。同时，对患者实施个性化心理护理有助于患者尽快适应ICU环境、提高其对治疗和护理的依从性、增强其战胜疾病的信心，从而提高脱机成功率。表3结果显示，干预组患者干预2周后、干预3周后其成功脱机率均明显高于对照组，且干预组患者成功脱机平均时间明显快于对照组（P<0.05）。与吴小静等[13]报道的观点是相符的，说明在规范的临床治疗基础上通过个性化心理护理以提高患者治疗的依从性和自信心，对患者的临床转归有益无害。同时，干预组患者或家属护理满意度总分达（96.38±10.75）分，且干预组每一单项即健康教育、病房环境、服务态度、护理人员的操作技术水平、治疗后的疗效单项评分分别明显高于对照组（P<0.05），进一步证明有效的心理护理干预也提高了患者及家属对护理人员工作的满意度。

综上，个性化心理护理干预可以改善呼吸机依赖老年患者的负性心理状态，提高患者的脱机成功率，提高对护理人员的工作满意度。

[参考文献]

[1] 林风玲，杨俊英. 呼吸机依赖病人脱机的护理研究[J]. 护理研究，2008，22（12A）：3159-3160.

[2] 王微. ICU患者呼吸机依赖的原因及护理探讨[J]. 中国社区医师·医学专业，2010，12（34）：220-221.

[3] Jubran A，Lawm G，Kelly J，et al. Depressive disorders during weaning from prolonged mechanical ventilation[J]. Intens Care Med，2010，36（5）：828-835.

[4] 王征字. 心理卫生评定量表手册[M]. 北京：中国心理卫生杂志社，1999：31-35.

[5] 张爱敏，岳海鹰，姚海静. 危重患者人工气道的维护体会[J]. 中国误诊学杂志，2008，8（23）：5620.

[6] 吴琳娜，韩利坤. 老年患者呼吸机依赖的原因分析及护理[J]. 中国实用护理杂志，2010，26（36）：14-15.

[7] 于美娥，王霞. 呼吸机依赖病人的心理护理体会[J]. 河北医学，2005，11（3）：283-284.

[8] 冯夏，马龙. 呼吸机依赖患者的心理护理[J]. 吉林医学，2012，33（13）：2877-2878.

[9] 张叶英. 呼吸机依赖的常见原因分析及护理对策[J]. 当代护士（学术版），2006，（6）：33-34.

[10] 李慧娟. 重症监护室呼吸机依赖病人的护理[J]. 全科护理，2012，10（6）：1591-1592.

[11] 刘彦，周郁秋. 呼吸机依赖的原因及护理进展[J]. 中华护理杂志，2008，43（2）：156-157.

[12] 李燕，张华芳. ICU清醒患者长期使用呼吸机撤机失败原因分析及护理对策[J]. 护理实践与研究，2009，6（23）：8-9.

[13] 吴小静，白秀奎. 心理干预在ICU呼吸机依赖患者撤机中的应用[J]. 河北中医，2012，34（2）：286-287.

（收稿日期：2013-11-13）endprint

1.2.2消除患者对环境的陌生感 热情地向患者作自我介绍，主动关心和安慰患者，解释目前与亲人隔离的原因，必要时延长家属探视时间。创造安静温馨的环境，缓解患者的孤独和恐惧感[5]。

1.2.3做好护理操作技术工作 护理人员练就更加娴熟的吸痰、动脉采血等操作技术，动作尽量轻缓、柔和，操作后以鼓励的言语安慰患者。一般操作尽量集中进行，并尽可能在日间进行，以保证夜间休息[6]。

1.2.4 递进式心理护理的实施 a.在使用呼吸机的阶段，教会患者进行非语言的沟通交流；b.撤机前：主动与患者交流，鼓励放松，解释说明撤机过程中产生轻度不适。采用（诱导、暗示等）心理方法、讲解成功撤机案例、家属共同鼓励以增强撤机信心。c.撤机阶段：撤机时间选择白天，撤机时安慰患者； 将呼吸机接模拟肺，听其声以增强患者安全感，指导患者进行深呼吸以缓解精神紧张。循序渐进、逐步延长停机时间，增加撤机次数。d.撤机后：鼓励患者坚持自主呼吸，树立撤机成功的自豪感，积极迎接下一步治疗，避免再次产生依赖，造成撤机失败[7]。

1.2.5 做好患者的基础护理 每日行口腔护理，对于气管插管的患者必要时做口腔冲洗。保持床铺干燥、平整，定时更换体位，保持皮肤完整，帮助患者洗脸、梳头、定期剃须及洗头。

1.3 评价指标

①在患者出现呼吸机依赖时使用90项症状自评量表（Self-reporting Inventory，SCL-90）对其进行心理调查[8]。②护理满意度评价：从健康教育、病房环境、服务态度、护理人员的操作技术水平及疗效五方面进行评价，每项20分，满分100分。100分最满意，0分最不满意。

1.4 统计学分析

应用SPSS12.0统计软件，采用配对t检验，对个性化心理护理前后患者心理问题评分进行比较，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1护理干预前后两组患者心理健康评分比较

实施心理干预后，干预组患者抑郁、焦虑、敌对、恐怖、睡眠障碍评分均较干预前及对照组明显降低（t=2.413，t=2.136，t=2.645，t=2.312，t=2.367，P<0.05）。见表1。

3 讨论

呼吸机依赖患者不良心理的发生是多因素造成的，如患者的个人社会经济背景，直接影响其对疾病的认识和接受程度。患者人工气道的建立使其无法进行语言交流，导致沟通障碍，使患者出现急躁、恐惧、焦虑、沮丧、绝望和孤独等心理不适[9]。另外，人工气道建立后使用呼吸机的ICU患者需要隔离治疗，患者与亲人分离产生恐惧、焦虑和孤独感。同时机械通气患者需常规性的吸痰，切口护理、声门下引流、血气分析等刺激性的操作会增加患者的痛苦，尤其是呼吸机依赖的老年患者基础疾病多、病程较长。长时间使用呼吸机的患者脱机后多见胸闷、呼吸困难等，使其不愿意接受各项脱机准备工作，造成撤机困难[10-12]。因此，护理人员应针对上述患者进行有针对性的个性化的心理护理干预，耐心与患者交流，指导患者用非语言交流方式，如让患者点头、摇头或眨眼回答问题及手势的应用，准备小黑板让患者写出自己的需要，掌握其内心感受。详细地向患者讲解机械通气的利弊，提高患者对机械通气的正确认识。主动热情关心患者，消除患者孤独感。尽可能安排一些有意义、有变化的项目，如听音乐、看轻松节目、家属的探视、放置喜欢的物品等，使患者的感官受到良好刺激。加强与家属的沟通和配合，全面了解患者。加强巡视，及时发现与满足患者的需要。在情况允许下，合理安排陪护，满足患者对亲情的需求[13]。我们的个性化心理护理结合规范的临床治疗使患者心理评分改善，表2结果证实了上述观点，干预组患者的抑郁、焦虑、敌对、恐怖、睡眠障碍评分均较干预前及对照组明显降低（P<0.05）。同时，对患者实施个性化心理护理有助于患者尽快适应ICU环境、提高其对治疗和护理的依从性、增强其战胜疾病的信心，从而提高脱机成功率。表3结果显示，干预组患者干预2周后、干预3周后其成功脱机率均明显高于对照组，且干预组患者成功脱机平均时间明显快于对照组（P<0.05）。与吴小静等[13]报道的观点是相符的，说明在规范的临床治疗基础上通过个性化心理护理以提高患者治疗的依从性和自信心，对患者的临床转归有益无害。同时，干预组患者或家属护理满意度总分达（96.38±10.75）分，且干预组每一单项即健康教育、病房环境、服务态度、护理人员的操作技术水平、治疗后的疗效单项评分分别明显高于对照组（P<0.05），进一步证明有效的心理护理干预也提高了患者及家属对护理人员工作的满意度。

综上，个性化心理护理干预可以改善呼吸机依赖老年患者的负性心理状态，提高患者的脱机成功率，提高对护理人员的工作满意度。

[参考文献]

[1] 林风玲，杨俊英. 呼吸机依赖病人脱机的护理研究[J]. 护理研究，2008，22（12A）：3159-3160.

[2] 王微. ICU患者呼吸机依赖的原因及护理探讨[J]. 中国社区医师·医学专业，2010，12（34）：220-221.

[3] Jubran A，Lawm G，Kelly J，et al. Depressive disorders during weaning from prolonged mechanical ventilation[J]. Intens Care Med，2010，36（5）：828-835.

[4] 王征字. 心理卫生评定量表手册[M]. 北京：中国心理卫生杂志社，1999：31-35.

[5] 张爱敏，岳海鹰，姚海静. 危重患者人工气道的维护体会[J]. 中国误诊学杂志，2008，8（23）：5620.

[6] 吴琳娜，韩利坤. 老年患者呼吸机依赖的原因分析及护理[J]. 中国实用护理杂志，2010，26（36）：14-15.

[7] 于美娥，王霞. 呼吸机依赖病人的心理护理体会[J]. 河北医学，2005，11（3）：283-284.

[8] 冯夏，马龙. 呼吸机依赖患者的心理护理[J]. 吉林医学，2012，33（13）：2877-2878.

[9] 张叶英. 呼吸机依赖的常见原因分析及护理对策[J]. 当代护士（学术版），2006，（6）：33-34.

[10] 李慧娟. 重症监护室呼吸机依赖病人的护理[J]. 全科护理，2012，10（6）：1591-1592.

[11] 刘彦，周郁秋. 呼吸机依赖的原因及护理进展[J]. 中华护理杂志，2008，43（2）：156-157.

[12] 李燕，张华芳. ICU清醒患者长期使用呼吸机撤机失败原因分析及护理对策[J]. 护理实践与研究，2009，6（23）：8-9.

[13] 吴小静，白秀奎. 心理干预在ICU呼吸机依赖患者撤机中的应用[J]. 河北中医，2012，34（2）：286-287.

（收稿日期：2013-11-13）endprint

1.2.2消除患者对环境的陌生感 热情地向患者作自我介绍，主动关心和安慰患者，解释目前与亲人隔离的原因，必要时延长家属探视时间。创造安静温馨的环境，缓解患者的孤独和恐惧感[5]。

1.2.3做好护理操作技术工作 护理人员练就更加娴熟的吸痰、动脉采血等操作技术，动作尽量轻缓、柔和，操作后以鼓励的言语安慰患者。一般操作尽量集中进行，并尽可能在日间进行，以保证夜间休息[6]。

1.2.4 递进式心理护理的实施 a.在使用呼吸机的阶段，教会患者进行非语言的沟通交流；b.撤机前：主动与患者交流，鼓励放松，解释说明撤机过程中产生轻度不适。采用（诱导、暗示等）心理方法、讲解成功撤机案例、家属共同鼓励以增强撤机信心。c.撤机阶段：撤机时间选择白天，撤机时安慰患者； 将呼吸机接模拟肺，听其声以增强患者安全感，指导患者进行深呼吸以缓解精神紧张。循序渐进、逐步延长停机时间，增加撤机次数。d.撤机后：鼓励患者坚持自主呼吸，树立撤机成功的自豪感，积极迎接下一步治疗，避免再次产生依赖，造成撤机失败[7]。

1.2.5 做好患者的基础护理 每日行口腔护理，对于气管插管的患者必要时做口腔冲洗。保持床铺干燥、平整，定时更换体位，保持皮肤完整，帮助患者洗脸、梳头、定期剃须及洗头。

1.3 评价指标

①在患者出现呼吸机依赖时使用90项症状自评量表（Self-reporting Inventory，SCL-90）对其进行心理调查[8]。②护理满意度评价：从健康教育、病房环境、服务态度、护理人员的操作技术水平及疗效五方面进行评价，每项20分，满分100分。100分最满意，0分最不满意。

1.4 统计学分析

应用SPSS12.0统计软件，采用配对t检验，对个性化心理护理前后患者心理问题评分进行比较，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1护理干预前后两组患者心理健康评分比较

实施心理干预后，干预组患者抑郁、焦虑、敌对、恐怖、睡眠障碍评分均较干预前及对照组明显降低（t=2.413，t=2.136，t=2.645，t=2.312，t=2.367，P<0.05）。见表1。

3 讨论

呼吸机依赖患者不良心理的发生是多因素造成的，如患者的个人社会经济背景，直接影响其对疾病的认识和接受程度。患者人工气道的建立使其无法进行语言交流，导致沟通障碍，使患者出现急躁、恐惧、焦虑、沮丧、绝望和孤独等心理不适[9]。另外，人工气道建立后使用呼吸机的ICU患者需要隔离治疗，患者与亲人分离产生恐惧、焦虑和孤独感。同时机械通气患者需常规性的吸痰，切口护理、声门下引流、血气分析等刺激性的操作会增加患者的痛苦，尤其是呼吸机依赖的老年患者基础疾病多、病程较长。长时间使用呼吸机的患者脱机后多见胸闷、呼吸困难等，使其不愿意接受各项脱机准备工作，造成撤机困难[10-12]。因此，护理人员应针对上述患者进行有针对性的个性化的心理护理干预，耐心与患者交流，指导患者用非语言交流方式，如让患者点头、摇头或眨眼回答问题及手势的应用，准备小黑板让患者写出自己的需要，掌握其内心感受。详细地向患者讲解机械通气的利弊，提高患者对机械通气的正确认识。主动热情关心患者，消除患者孤独感。尽可能安排一些有意义、有变化的项目，如听音乐、看轻松节目、家属的探视、放置喜欢的物品等，使患者的感官受到良好刺激。加强与家属的沟通和配合，全面了解患者。加强巡视，及时发现与满足患者的需要。在情况允许下，合理安排陪护，满足患者对亲情的需求[13]。我们的个性化心理护理结合规范的临床治疗使患者心理评分改善，表2结果证实了上述观点，干预组患者的抑郁、焦虑、敌对、恐怖、睡眠障碍评分均较干预前及对照组明显降低（P<0.05）。同时，对患者实施个性化心理护理有助于患者尽快适应ICU环境、提高其对治疗和护理的依从性、增强其战胜疾病的信心，从而提高脱机成功率。表3结果显示，干预组患者干预2周后、干预3周后其成功脱机率均明显高于对照组，且干预组患者成功脱机平均时间明显快于对照组（P<0.05）。与吴小静等[13]报道的观点是相符的，说明在规范的临床治疗基础上通过个性化心理护理以提高患者治疗的依从性和自信心，对患者的临床转归有益无害。同时，干预组患者或家属护理满意度总分达（96.38±10.75）分，且干预组每一单项即健康教育、病房环境、服务态度、护理人员的操作技术水平、治疗后的疗效单项评分分别明显高于对照组（P<0.05），进一步证明有效的心理护理干预也提高了患者及家属对护理人员工作的满意度。

综上，个性化心理护理干预可以改善呼吸机依赖老年患者的负性心理状态，提高患者的脱机成功率，提高对护理人员的工作满意度。

[参考文献]

[1] 林风玲，杨俊英. 呼吸机依赖病人脱机的护理研究[J]. 护理研究，2008，22（12A）：3159-3160.

[2] 王微. ICU患者呼吸机依赖的原因及护理探讨[J]. 中国社区医师·医学专业，2010，12（34）：220-221.

[3] Jubran A，Lawm G，Kelly J，et al. Depressive disorders during weaning from prolonged mechanical ventilation[J]. Intens Care Med，2010，36（5）：828-835.

[4] 王征字. 心理卫生评定量表手册[M]. 北京：中国心理卫生杂志社，1999：31-35.

[5] 张爱敏，岳海鹰，姚海静. 危重患者人工气道的维护体会[J]. 中国误诊学杂志，2008，8（23）：5620.

[6] 吴琳娜，韩利坤. 老年患者呼吸机依赖的原因分析及护理[J]. 中国实用护理杂志，2010，26（36）：14-15.

[7] 于美娥，王霞. 呼吸机依赖病人的心理护理体会[J]. 河北医学，2005，11（3）：283-284.

[8] 冯夏，马龙. 呼吸机依赖患者的心理护理[J]. 吉林医学，2012，33（13）：2877-2878.

[9] 张叶英. 呼吸机依赖的常见原因分析及护理对策[J]. 当代护士（学术版），2006，（6）：33-34.

[10] 李慧娟. 重症监护室呼吸机依赖病人的护理[J]. 全科护理，2012，10（6）：1591-1592.

[11] 刘彦，周郁秋. 呼吸机依赖的原因及护理进展[J]. 中华护理杂志，2008，43（2）：156-157.

[12] 李燕，张华芳. ICU清醒患者长期使用呼吸机撤机失败原因分析及护理对策[J]. 护理实践与研究，2009，6（23）：8-9.

[13] 吴小静，白秀奎. 心理干预在ICU呼吸机依赖患者撤机中的应用[J]. 河北中医，2012，34（2）：286-287.

（收稿日期：2013-11-13）endprint