肖云彬，陈智，黄希勇，王祥，杨舟

·心脏介入Cardiac intervention·

动脉导管未闭封堵器在冠状动脉瘘介入治疗的应用

肖云彬，陈智，黄希勇，王祥，杨舟

目的评价动脉导管未闭（PDA）封堵器在小儿冠状动脉瘘介入封堵治疗的近中期疗效。方法回顾性分析2008年1月—2013年5月在我院采用PDA封堵器进行冠状动脉瘘介入封堵治疗患儿的临床资料及术后随访资料。结果本组8例患儿，年龄（4.1±3.8）岁，右冠状动脉起源5例，左冠状动脉起源3例，分流入右心房、右心室各4例。所有患儿均成功进行封堵治疗，术后随访（2.2±1.2）年，无介入治疗相关并发症、心肌缺血表现。结论PDA封堵器应用于冠状动脉瘘介入封堵治疗近中期疗效满意。

冠状动脉瘘；国产动脉导管未闭封堵器

冠状动脉瘘（coronary artery fistula，CAF）是一种少见的先天性心血管畸形，其发生部位可在冠状动脉主干或分支与任何左右侧心腔及腔静脉、肺动脉之间［1］。用于冠状动脉瘘介入封堵的材料包括弹簧圈、Amplatzer封堵器、Amplatzer无聚酯纤维栓子、带膜支架等［2-5］。关于国产动脉导管未闭（PDA）封堵器在冠状动脉瘘封堵中的研究鲜有报道。本研究总结2008年1月—2013年5月我院诊断为冠状动脉瘘并接受国产PDA封堵器介入封堵治疗患儿的临床资料，对其进行回顾性分析，从而探讨国产PDA封堵器在冠状动脉瘘介入治疗中的安全性和有效性。

1 材料与方法

1.1 病例选择

本研究已获得医院伦理委员会批准，并取得受试者监护人的知情同意。本组患儿8例，男4例，女4例，年龄（4.1±3.8）岁，8例患儿临床检查均可闻及心脏杂音，5例因体格检查发现心脏杂音就诊，2例患儿因早期心衰表现就诊，1例患儿因活动时明显呼吸困难就诊。3例患儿有反复呼吸道感染史。8例患儿术前均行心脏彩色多普勒超声（彩超）、胸部X线片、心电图检查。

1.2 手术治疗及随访

患儿均在全麻或局麻下接受手术。穿刺股动脉和股静脉，肝素化（100 u/kg），行常规心导管检查，测量平均肺动脉压（mean pulmonary artery pressure，mPAP），肺循环血流量/体循环血流量之比由心导管检查所获得血气分析结果、压力计算。术中首先行主动脉根部造影明确诊断，再行多体位选择性、超选择性冠状动脉造影明确受累血管的解剖形态、粗细、引流部位、瘘口大小。根据造影结果选择封堵途径和PDA封堵器型号（CeraTMPDA封堵器，深圳先健科技发展有限公司），选择封堵器基本原则：选择瘘口直径2～4mm的动脉导管封堵器，如骑跨于瘘口之上，选择的封堵器直径大于瘘口最小直径一倍。封堵途径包括经动脉途径直接封堵法、经静脉途径逆行封堵法和动静脉轨道法，所有患儿均选用先健PDA封堵器进行封堵，封堵后密切观察心电图和生命体征15 min，再次行主动脉根部或选择性冠状动脉造影，如心电图、生命体征无变化、造影显示无明显残余瘘方释放封堵器。术前0.5～2 h给予抗生素预防感染，术后口服阿司匹林5mg/kg 6个月。术后24 h内复查血常规、尿常规、心肌酶，术后24 h、1、3、6个月及1年随访，行心脏彩超、胸部X线正位片、心电图检查，之后每年进行1次心脏彩超、心电图检查，术后随访内容包括介入封堵并发症（封堵器脱落、移位、感染性心内膜炎、溶血、穿刺处血管损伤）、心肌缺血相关症状、血栓相关临床表现、心电图ST-T改变、心肌酶学改变、残余瘘、复发瘘、心律失常等。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0进行统计分析，所有计量数据用均数±标准差（±s）表示。

2 结果

所有患儿病历资料中无心前区疼痛、心肌酶学异常描述。心脏彩超可见冠状动脉增粗、扩张，右心房或右心室发现CAF瘘口。6例患儿X线胸片示心胸比增大，肺血增多，相应心房、心室增大表现，2例未见明显异常。心电图显示4例窦性心动过速，1例患儿左房大并左室大，1例左房大并双室大，1例双室大，1例左室大，1例右室大，余2例未见明显异常（见表1）。

表1 8例患儿临床资料

造影结果显示右冠状动脉起源5例，左冠状动脉起源3例，分流入右心房、右心室各4例。术中测得肺动脉平均压（31±12）mmHg（范围21～58mmHg，1mmHg=0.133 kPa），肺循环/体循环血流比值1.5± 0.9（1.0～2.4）。术中动脉造影发现CAF瘘口平均直径（4.9±2.2）mm（范围2～8mm），最大血管直径为（15.0±6.7）mm（范围7～25mm），5例患儿合并瘘口前冠状动脉瘤样扩张（见表2）。1例右冠右室瘘患儿受累冠状动脉走行陡直通过动脉途径进行封堵（见图1），7例患儿受累冠状动脉走行迂曲，1例右冠右房瘘患儿经右股静脉-下腔静脉-右心房-冠状动脉瘘口-右冠状动脉顺利建立轨道，植入14/ 16 mm PDA封堵器（见图2），6例患儿建立动静脉轨道后从静脉途径置入相应动脉导管未闭封堵器（见图3）。所有封堵器均经先健封堵器输送系统输送（见表2）。1例合并房间隔缺损，手术过程中同时进行房间隔缺损封堵术。术中封堵器释放位置分别为CAF瘘口处冠状动脉内、瘘口处骑跨、受累冠状动脉狭窄段、受累冠状动脉瘤样扩张段与上游交接处，封堵即刻造影显示成功率87.5%（1例患儿封堵15 min后造影可见少量对比剂通过封堵器中部从冠脉到达右心房），24 h后复查心脏彩超8例患儿均未发现右心房或右心室异常血流信号，随访（2.2± 1.2）年，无封堵器移位、脱落、残余瘘、复发瘘、心内膜炎、溶血、心肌缺血相关临床表现、心律失常、血栓相关临床表现、心电图ST-T改变、心肌酶学改变。

表2 8例患儿造影显示解剖形态和心导管检查资料

图1 右冠状动脉右室瘘，经动脉途径封堵

图2 右冠状动脉右房瘘，经静脉途径封堵

图3 左冠状动脉右房瘘，经动静脉轨道途径封堵

3 讨论

CAF自行愈合概率极低，多主张早期手术治疗以防止各种并发症的出现。传统的手术方式是外科结扎治疗；多个研究中心报道介入封堵治疗与外科手术疗效相当，且介入手术创伤小、恢复快、无手术瘢痕。目前用于CAF介入封堵治疗的器材有弹簧圈、PDA封堵伞、VSD封堵伞、带膜支架及Amplatzer无聚酯纤维栓子等［2-5］。CAF介入封堵器材的选择主要取决于受累冠状动脉的粗细、瘘口大小、引流部位、解剖形态。根据受累冠状动脉血管直径的大小将CAF分3型，病变血管直径≤5 mm者为细小型，病变血管直径≥10mm者为巨大型，介于两者之间者为中间型［6］。细小型CAF主要选择弹簧圈，中间型CAF选择带毛弹簧圈、PDA封堵器和VSD封堵器，巨大型CAF主要选择PDA封堵伞、VSD封堵伞进行封堵［6-7］。

本组病例术中主动脉造影和（或）选择性冠状动脉造影发现CAF瘘口平均直径（4.9±2.2）mm（范围2～8 mm），病变冠脉最大直径为（15.0±6.7）mm（范围7～25mm），根据冠状动脉直径大小分型，3例为中间型，5例为巨大型，因此均未采用弹簧圈进行封堵。1例右冠右房瘘患儿术中造影显示右冠状动脉走行迂曲，根据文献报道，瘘口位于右心房可经静脉途径直接建立输送轨道进行封堵［8-9］，术中尝试建立静脉途径并顺利植入PDA封堵器1枚；1例右冠状动脉右室瘘患儿造影发现右冠状动脉解剖形态短直，经动脉途径封堵成功；6例患儿经动静脉轨道途径封堵，经静脉途径送入输送鞘，成功植入PDA封堵器。术中封堵器释放位置分别为CAF瘘口处冠状动脉内、瘘口处骑跨、受累冠状动脉狭窄段、受累冠状动脉瘤样扩张段与上游交接处，试封堵15 min后造影，1例患儿可见少量对比剂缓慢通过封堵器中部，考虑PDA封堵器内存在阻流体，待血栓形成后即可阻断血流，予释放封堵器，余7例患儿术中造影均未见对比剂分流，术后24 h复查心脏彩超8例患儿均未见受累心腔异常血流。术后随访（2.2±1.2）年所有患儿均未出现封堵器移位、脱落、残余瘘、复发瘘、感染性心内膜炎、溶血、急性心肌梗死、一过性或持久性心律失常。

以上研究表明国产PDA封堵器用于中间型和巨大型CAF的介入封堵治疗是安全有效的。由于国产动脉导管未闭封堵器与Amplatzer PDA封堵器相比治疗费用更低，结合本研究近中期临床随访结果显示国产PDA封堵器在中间型和巨大型CAF的介入封堵治疗中有较好的应用前景。由于CAF为一种临床少见的先天性心脏病，其介入封堵治疗发展较晚，介入治疗病例数偏少，对国产PDA封堵器的有效性、安全性及与其他封堵器材的比较尚有待进一步研究。

［1］Holzer R，Johnson R，Ciotti G，et al.Review of an institutional experience of coronary arterial fistulas in childhood set in context of review of the literature［J］.Cardiol Young，2004，14：380-385.

［2］Kabbani Z，Garcia-Nielsen L，Lozano ML，et al.Coil embolization of coronar y artery fistulas.A single-centre experience［J］.Cardiovasc Revasc Med，2008，9：14-17.

［3］Khan MD，Qureshi SA，Rosenthal E，et al.Neonatal transcatheter occlusion of a large coronary artery fistula with Amplatzer duct occluder［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2003，60：282-286.

［4］Rohit MK，Sinha AK，Kamana NK.Early experience on peripheral vascular application of the vascular plugs［J］.Indian Heart J，2013，65：536-545.

［5］Bonello L，Com O，Gaubert JY，et al.Covered stent for closure of symptomatic plexus-like coronary fistula［J］.Int JCardiol，2006，109：408-410.

［6］姚青，宋治远.先天性冠状动脉瘘的介入治疗现状［J］.心血管病学进展，2010，31：659-661.

［7］刘加立，蒋世良.冠状动脉瘘的介入治疗［J］.中国介入心脏病学杂志，2004，12：47-48.

［8］高伟，周爱卿，余志庆，等.儿童先天性冠状动脉瘘——介入治疗和结果［J］.介入放射学杂志，2006，15：648-651.

［9］徐亮，徐仲英，蒋世良，等.十三例小儿先天性冠状动脉瘘的介入治疗［J］.中国介入心脏病学杂志，2010，18：195-199.

App lication of patent ductus arteriosus occluder in transcatheter occlusion of coronary artery fistula

XIAO Yun-bin，CHEN Zhi，HUANG Xi-yong，WANG Xiang，YANF Zhou.Department of Cardiology，Hunan Provincial Children’s Hospital，Changsha，Hunan Province 410007，China

CHENZhi，E-mail:eychenzhi@163.com

ObjectiveTo assess the clinical short-term tom id-term efficacy of transcatheter closure of coronary artery fistula by using patent ductus arteriosus occluder in pediatric patients.MethodsDuring the period from Jan.2008 to May 2013 at authors’hospital，transcatheter closure of coronary artery fistula using patent ductus arteriosus occluder was performed in 8 pediatric patients.The clinical data，including follow-up information，were retrospectively analyzed.ResultsA total of 8 pediatric patientswith amean age of（4.1±3.8）yearswere enrolled in this study.The fistula originated from the right coronary artery in five cases and from the left coronary artery in three cases.The blood flow shunted to the right atrium（n=4）or to the right ventricle（n=4）.Obstruction of the fistula was successfully accomplished in all patients.All patients were followed up for（2.2±1.2）years.No procedure-related comp lications or cardiac ischem ia occurred.ConclusionFor the treatment of coronary artery fistula in pediatric patients，the use of domestic patent ductus arteriosus occluder is safe and effective with satisfactory short-term to mid-term clinical efficacy.（J Intervent Radiol，2014，23：853-856）

coronary artery fistula；domestic patent ductus arteriosus occluder

R541.1

A

1008-794X（2014）-10-0853-04

2014-03-17）

（本文编辑：李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.004

410007长沙湖南省儿童医院心血管内科

陈智E-mail：eychenzhi@163.com