傅林峰，刘海龙，徐宏伟

·病例报告Case report·

肠系膜脂膜炎伴血管瘤穿刺活检后并发大出血一例

傅林峰，刘海龙，徐宏伟

肠系膜脂膜炎；活组织检查；并发症；大出血

临床资料

患者男，31岁。因“上腹部不适3周余”来院检查。腹部平扫CT见肠系膜脂肪与软组织混杂密度占位，大小为4 cm× 5 cm，有“脂肪环征”和“假包膜征”，提示肠系膜脂膜炎。B型超声提示脐周大片肠系膜增厚伴回声不均。为明确诊断到上级医院行B型超声引导下肠系膜肿块穿刺活检术，术后渐感腹部持续隐痛不适，不剧，可忍受，未予重视，直接回家休养。活检标本病理报告为纤维脂肪组织内少量慢性炎性细胞浸润。5 d后脐周腹部隐痛突然加剧，难以忍受，再来我院急诊，复查CT示中腹部团片状软组织占位，其内可见一长梭形高密度区，考虑肠系膜病变活检后出血，遂行急症肠系膜动脉DSA检查。术中见除结肠右动脉有轻度受压向右上方推移表现外，肠系膜上动脉余分支、肠系膜下动脉和腹腔动脉各分支均分布自然，未见明显活动性出血和其他异常改变征象。术后经积极抗炎、止血、补液等对症支持治疗，患者腹痛有所缓解，但之后仍有反复发作。术后第10天患者出现全身乏力，发热，体温38.5℃，血红蛋白63 g/L。复查腹部CT：中下腹部腹腔内血肿较前明显增大，大小为10.3 cm×13.3 cm，其内密度不均匀增高，CT值73 Hu左右，增强后强化不明显，血肿左后方破入腹腔，肝脾周围腹腔及双侧结肠旁沟均可见积液。当即在全麻下行剖腹探查术。术中见：肠系膜上动脉的远端系膜处形成一巨大血肿，大小13 cm×10 cm，血肿后方破入腹腔，未破入后腹膜；切开系膜，可见系膜深面呈蜂窝状改变，质脆，易出血；予以病变系膜切除和血肿清除术。术后病理报告：肠系膜海绵状血管瘤，系膜纤维脂肪组织。术后患者恢复情况良好。术后8个月CT复查，见肠系膜根部周围小斑片状稍高密度影，边界模糊，增强后可见轻度强化，肠系膜上动脉和肠系膜上静脉包绕其中，但无明显狭窄，肠系膜未见明显扭曲和聚拢（图1）。

图1 肠系膜脂膜炎诊治过程

讨论

肠系膜脂膜炎是发生于肠系膜脂肪组织的非特异性慢性炎性病变，临床少见。本病病因复杂，多数为原因不明的特发性病变，部分伴发良恶性病变或与腹部手术有关［1-2］。病理上以慢性炎性细胞浸润、脂肪坏死和脂肪纤维化形成“假肿瘤肿块”为特征。其典型CT表现为：①小肠系膜密度均匀或不均匀的脂肪密度肿块，CT值高于腹膜后正常脂肪密度，增强扫描后无明显强化；②病变界限清楚，周围可有一薄层软组织密度带（“假包膜征”）；③肿块包绕但不侵犯肠系膜血管，被包绕的肠系膜血管周围可见代表残存的正常脂肪组织的环状低密度影（“脂肪环征”）。其中后2种征象为诊断肠系膜脂膜炎的特征性表现［1，3-4］。

国内外多数学者认为肠系膜脂膜炎可根据其CT诊断标准、结合临床病史作出诊断，通过随访加以证实［1，5］。当病变影像不典型时，手术或穿刺活检有助于确诊，但仅在少数情况下才有必要［1，4］。本例患者CT表现为肠系膜脂肪与软组织混杂密度肿块，肠系膜血管被包绕于肿块内，血管周围可见“脂肪环征”，肿块周围可见“假包膜征”，提示肠系膜脂膜炎；穿刺活检标本病理证实为纤维脂肪组织内少量慢性炎性细胞浸润，因此肠系膜脂膜炎的诊断可以成立。然而肠系膜脂膜炎是一少血供病变，其增强扫描无明显强化，是有别于肠系膜肿瘤的影像特征之一。其穿刺活检后并发持续渗血不止最终形成巨大血肿的原因较难解释；血肿清除术中意外发现的系膜深部血管瘤则顺利地解答了这个疑问。术后回顾性分析患者术前的数次CT检查和DSA等影像资料，均依然未能发现肠系膜内富血供病变的证据，推测这可能与海绵状血管瘤病变的血供特点有关。反思该例患者，如果能增加MR检查（血管瘤在MR上有特征性表现）或许能发现并存的肠系膜血管性病变，从而得以避免穿刺活检及继发出血这一严重后果，因为血管性病变是穿刺活检的绝对禁忌证。通过观察本例的病情发展过程，我们还发现肠系膜脂膜炎病变组织的结构非常疏松，血液很容易在其内渗透蔓延，而未能有效包裹血肿产生压迫止血的效果，这可能也是该患者穿刺活检造成血管损伤后出血不止导致血肿持续增大，最后突破腹膜的限制而破入腹膜腔内的原因之一。

通过此病例的诊治，有以下几点体会：①肠系膜脂膜炎是一良性自限性疾病，当CT上有典型表现时，可据此作出诊断并进一步随访观察，而应尽量避免不必要的穿刺活检或手术干预；②对CT表现不典型的肠系膜脂膜炎，或包绕肠系膜血管的其他病变需进一步明确诊断时，穿刺活检有一定限度，虽可提示诊断，但完整的组织病理学分析通常需要外科对病变作充分的切除；③当拟穿刺活检的病变表现为以软组织为主的肿块时，应采用MR、CTA等多种影像学方法联合检查以排除存在穿刺活检的禁忌证如血管性病变的可能；④活检时应该注意避免穿刺到肠系膜血管，以免导致血管损伤引起的大出血；⑤当临床发现肠系膜脂膜炎时，应注意寻找或排除可能并存的其他良恶性病变。

［1］Daskalogiannaki M，Voloudaki A，Prassopoulos P，et al.CT evaluation ofmesenteric panniculitis：prevalence and associated diseases［J］.AJR，2000，174：427-431.

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［3］周仁娣，杨嘉，徐蓉，等.肠系膜脂膜炎的多层螺旋CT诊断［J］.实用放射学杂志，2013，29：1286-1289.

［4］Zissin R，Metser U，Hain D，et al.Mesenteric panniculitis in oncologic patients：PET-CT findings［J］.Br JRadiol，2006，79：37-43.

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Mesenteric panniculitis with haemangioma com plicated by massive hemorrhage due to percutaneous biopsy：report of one case

FU Lin-feng，LIU Hai-long，XU Hong-wei.Department of Radiology， Shaoxing Second Hospital，Shaoxing，Zhejiang Province 312000，China（J Intervent Radiol，2014，23：1009-1010）

XU Hong-wei，E-mail:chinaxhw@163.com

mesenteric panniculitis；biopsy；complication；massive hemorrhage

R543

D

1008-794X（2014）-11-1009-02

2014-01-10）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969／j.issn.1008－794X.2014.11.018

312000浙江省绍兴市第二医院放射科（傅林峰、徐宏伟）；浙江省立同德医院放射科（刘海龙）

徐宏伟E-mail：chinaxhw@163.com