吴少杰，唐仪，杨厚林，陈良生，方主亭，张玮

·临床研究Clinical research·

介入栓塞在脊柱肿瘤外科手术中的应用

吴少杰，唐仪，杨厚林，陈良生，方主亭，张玮

目的探讨术前选择性介入栓塞在减少脊柱肿瘤外科手术中出血的效果和提高手术疗效的应用。方法回顾性分析83例脊柱肿瘤患者临床资料，其中26例患者外科手术前对肿瘤血管选择性介入栓塞（栓塞组），57例患者术前未行介入栓塞（对照组），比较两组手术创伤、术后恢复及术后并发症。结果两组患者在手术创伤、术后恢复方面差异有统计学意义（P<0.05），介入组术后出血并发症率显著低于对照组（0和5.8%，P<0.05）。结论对于脊柱肿瘤特别是富血供肿瘤术前选择性栓塞肿瘤血管能有效减少外科手术中出血、缩短手术时间、减少术后出血，有利于患者术后早期恢复，是一项有临床实用价值的微创技术。

脊柱肿瘤；栓塞；手术；出血

脊柱肿瘤发病逐年增多，疼痛、骨折、脊髓受压等肿瘤相关并发症严重影响患者的生活质量［1-2］。外科手术是治疗脊柱肿瘤的重要措施，但由于解剖复杂、邻近重要组织及肿瘤本身血供丰富等原因，往往引起手术大出血、手术时间延长，导致术后并发症增多甚至危及生命［3-4］。2009—2013年我院采用术前对脊柱肿瘤进行供血动脉栓塞，明显提高了手术的安全性。本文通过对比脊柱肿瘤介入栓塞后外科手术与常规手术患者的手术创伤、术后恢复及术后并发症等情况，探讨脊柱肿瘤外科手术前介入栓塞的治疗价值，为临床决策提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2009年1月—2013年6月我院连续收治的脊柱肿瘤患者并有术后病理诊断、资料完整的83例患者作为研究对象。栓塞组和对照组分别为26例和57例。所有患者术前均行X摄片、CT/MRI对肿瘤进行评估。

2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 2组患者一般资料比较[例（%）]

1.2 方法

1.2.1 选择性栓塞肿瘤血管栓塞组外科手术前24～48 h在介入导管室行肿瘤血管栓塞术。颈椎及上胸椎肿瘤采用右侧桡动脉穿刺，下胸椎、腰骶椎采用右侧股动脉穿刺。造影血管包括肿瘤及其上下至少2个水平的节段动脉，其中颈椎包括双侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干及颈外动脉，上胸椎包括最上肋间动脉，腰椎及骶椎为双侧下腰动脉、髂内动脉及骶正中动脉。局麻下采用Seldinger技术行右侧桡动脉或股动脉穿刺，置入5 F Corba导管先行胸或腹主动脉造影了解肿瘤血管分布情况，在DSA下尽可能超选择肿瘤主要供应血管，并证实导管末端不在脊髓动脉内，造影见肿瘤染色后予以明胶海绵（1～2mm）、聚乙烯醇颗粒PVA（150～500μm）和（或）钢圈逐支栓塞肿瘤血管，重复造影肿瘤血管基本闭塞。介入栓塞术后，局部穿刺处加压包扎，沙袋压迫6 h，并严格卧床24 h。

1.2.2 外科手术切除肿瘤栓塞组患者在介入栓塞后24～48 h内、对照组患者限期根据WBB脊柱肿瘤外科分区原则行相应手术切除，视术中具体情况予植骨、骨水泥或钛网填充，术后均行前路或后路椎体重建内固定。

1.2.3 术后处理两组患者术后酌情作预防性抗感染、脱水、营养神经及功能锻炼，并记录术后输血量、引流量、并发症等。

1.3 统计方法

使用SPSS19.0统计软件。计量资料比较采用方差分析，计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脊柱肿瘤造影所见和手术结果

2.1.1 造影所见栓塞组造影显示颈椎肿瘤患者1例，病灶位于C5椎体，肿瘤血供起源于椎动脉，甲状颈干参与供血；3例胸椎肿瘤供血均起源于肋间动脉；腰椎肿瘤中有9例供血动脉起源于肋间或腰动脉，1例起源于髂腰动脉，其中1例肋间动脉供血者髂腰动脉参与供血；骶尾部肿瘤均起源于单侧或双侧髂内动脉，其中有2例骶正中动脉参与供血，1例腰动脉参与供血。绝大部分患者术前DSA造影见肿瘤染色，供血血管增粗、扭曲，部分与邻近组织形成吻合支，呈现富血供表现，肿瘤染色区大于骨破坏区。本组患者栓塞后肿瘤血管基本闭塞，在介入栓塞后外科手术前尚无脊髓损伤相关并发症出现。2.1.2手术情况两组患者均成功实施了外科手术，栓塞组1例腰椎肿瘤术后发生L4左侧神经根损伤，表现为左膝关节及其以下小腿前内侧麻木疼痛、感觉减退，伸膝肌力2级，膝反射减弱。常规手术组1例患者T10水平术后脊髓损伤，双下肢截瘫、肌力2级，脐以下感觉减退，大小便失禁；另1例常规手术患者发生S1左侧神经根损伤，表现为左外踝麻木、触觉减退，趾跖屈肌力3级，踝反射减退。上述神经损伤患者术后予以激素冲击、脱水、营养神经等治疗后均有不同程度改善；2例神经根损伤患者随访至出院时神经功能基本恢复，1例脊髓损伤患者康复锻炼联合高压氧治疗后4个月神经功能大部分恢复，双下肢肌力4级。

2.2 两组患者手术创伤情况对比

栓塞组（26例）手术所耗时间平均为（196.2± 64.3）min，术中出血（981.2±312.4）ml，对照组（57例）分别为（245.9±70.2）min和（1 906.0± 298.6）m l，差异有统计学意义，P值分别为0.003和0.000。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

两组患者围手术期间均无死亡病例。栓塞组并发症总发生率为19.2%，对照组总并发症发生率为38.6%。虽然栓塞组总并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义。另外，对比两组术后单一并发症，结果显示栓塞组外科手术后出血并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义，其余常见并发症对比差异无统计学意义（表2）。

表2 栓塞组和对照组术后并发症对比[例，率（%）]

2.4 两组患者术后恢复情况对比

对比两组患者术后输血量、引流管放置时间、引流液总量与术后住院时间，结果显示栓塞组在术后输血量、引流管放置时间、引流液总量及术后住院时间均少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P均＜0.05）（表3）。

表3 栓塞组和对照组术后恢复情况对比（±s）

表3 栓塞组和对照组术后恢复情况对比（±s）

参数栓塞组（n=26）对照组（n=57）t值P值术后输血量/ml 330.8±178.4 896.5±226.0 11.254 0.000引流管放置时间/d 4.8±1.1 6.0±1.2 4.275 0.000引流液总量/ml 1 065.4±281.3 1 464.9±223.2 6.958 0.000术后住院时间/d 12.8±1.1 14.0±1.2 4.407 0.000

3 讨论

脊柱肿瘤病种多样、解剖复杂、邻近重要组织器官并暴露困难，而且椎体松质骨较多，肿瘤血管增生，吻合支广泛，往往造成手术失血量多且术中止血困难，从而增加手术的创伤和并发症。术前对肿瘤供血动脉栓塞有如下优点。

3.1 减轻手术创伤和减少术中出血

介入栓塞技术开展之前，脊柱肿瘤外科手术出血量一般很大，甚至可达3 000～10 000 m l，外科手术常因出血过多且无法控制导致肿瘤切除不彻底，或出现失血性休克甚至危及生命［5］。有学者结扎双侧髂内动脉，或者用球囊导管阻断腹主动脉控制手术出血，术中失血量仍在1 500～2 000m l［6-7］。外科手术前预先对肿瘤血管进行选择性栓塞很大程度上减少了手术的出血量。Gellad等［8］发现栓塞后肿瘤染色可较栓塞前减少75%，甚至更多。据统计，术前介入栓塞的脊柱肿瘤患者与未经介入栓塞直接外科手术的病例手术失血量减少30%～50%［5］。亦有学者术前栓塞肿瘤血管联合术中球囊阻断腹主动脉进一步减少手术出血量的报道，但这并不适于供血动脉在肾动脉开口以上的肿瘤，而且增加了手术费用，限制了其推广［9］。本研究中常规手术组术中出血量（1 906.0±298.6）ml，栓塞组术中出血量仅为常规手术组的一半，而且大大缩短了手术时间，这与大部分国内外研究是相符的［5，8，10-11］。可能是由于栓塞后肿瘤细胞缺血缺氧而发生退行性变、坏死缩小，与周围正常组织界限清晰，易于剥离，有利于肿瘤完整切除；同时失血量减少，手术野清晰，节省了手术时间［12］。

3.2 有利于患者早期恢复

有学者认为，由于术前选择性栓塞致使局部组织缺血，可能增加术后切口延迟愈合和感染的发生［13-14］。另有文献称脊柱肿瘤术前栓塞可以减少外科手术的并发症［5，13］。本研究发现，介入栓塞组与常规手术组切口延迟愈合及感染的发生率并无明显的统计学差异；另外在脊柱外科常见的并发症中，栓塞组总体发生率低于常规手术组，但是差异无统计学意义，可能是由于样本量较少。但是在术后出血单一并发症，栓塞组术后出血发生率明显少于常规手术组，很大程度上减少了二次手术止血的机会。由于创面止血彻底，手术野暴露清楚，手术时间缩短等因素降低了手术创伤，有利于患者术后早日恢复。本研究显示，术后输血量、引流管放置时间、总引流量及术后住院时间等方面，栓塞组明显少于常规手术组，差异有统计学意义。

脊柱肿瘤介入栓塞属于一项微创的技术，通过栓塞以减少外科手术中的出血已经得到广大学者的认可［15-16］。尽管脊柱肿瘤介入栓塞相对安全，但是由于脊柱肿瘤周围诸多重要脏器，在栓塞肿瘤血管过程中应谨慎操作，避免误栓造成邻近脏器缺血坏死。对于脊髓脊神经根节段间动脉吻合［17］，肿瘤的供血动脉附近存在根髓动脉［18］，禁忌栓塞，操作时需备加注意。本研究中尚未发现由于介入栓塞引起的相关并发症，可能与介入操作中超选择肿瘤血管、避免栓塞根髓动脉有关。虽然栓塞组1例患者术后发生神经根损伤，但在介入栓塞术后外科手术前尚无神经损伤临床表现，考虑为手术牵拉过度及电刀热损伤引起。术中谨慎操作避免神经损伤，术后激素冲击、脱水营养神经及康复锻炼有助于损伤神经的恢复。

总之，脊柱肿瘤外科手术前DSA下先行介入栓塞，能够缩短手术时间，减少术中出血及输血量，减少术后出血并发症的发生，而且有利于术后早期恢复，很大程度上提高了外科手术的安全性［19］。

［1］Sciubba DM1，Petteys RJ，Dekutoski MB，et al.Diagnosis and management of metastatic spine disease：a review［J］.J Neurosurg Spine，2010，13：94-108.

［2］Sciubba DM，Gokasian ZL.Diagnosis and management of metastatic spine disease［J］.Surg Oncol，2006，15：141-151.

［3］李熙雷，董健.脊柱转移性肿瘤的外科治疗［J］.中华临床医师杂志：电子版，2011，5：4618-4620.

［4］徐建广，朱海波，孔维清，等.肿瘤血管栓塞在脊柱肿瘤手术治疗中的应用［J］.脊柱外科杂志，2003，1：268-270.

［5］林永，胡建，吴传旺，等.骶骨肿瘤术前栓塞的临床应用研究［J］.医学影像学杂志，2009，19：894-895.

［6］镇万新，窦永充，徐万鹏，等.球囊导管腹主动脉阻断术控制骨盆及下腰椎肿瘤手术出血［J］.中华骨科杂志，2001，21：19-21.

［7］徐国斌，刘骏方，熊斌，等.腹主动脉球囊阻断在骶骨肿瘤手术治疗中的应用［J］.介入放射学杂志，2008，17：787-789.

［8］Gella FE，Sadato N，Numaguchi Y，et al.Vascular metastastic lesions of the spine：preoperative emblization［J］.Radiology，1990，176：683-686.

［9］陈文华，王祁，何忠明，等.术前肿瘤动脉栓塞联合术中腹主动脉球囊阻断在骶骨肿瘤切除术中的应用［J］.介入放射学杂志，2012，21：212-215.

［10］童元，张文志，许翔，等.胸腰椎肿瘤切除人工椎体置换术［J］.临床骨科杂志，2004，7：139-141.

［11］Hosalkar HS，Jones KJ，King JJ，et al.Serial arterial embolization for large sacral giant-cell tumors：mid-to long-term results［J］.Spine（Phila Pa 1976），2007，32：1107-1115.

［12］马贵，田建明，叶华.骨盆肿瘤术前经导管动脉栓塞治疗的价值［J］.临床放射学杂志，2002，21：897-900.

［13］齐典文，扈文海，张国川，等.术前动脉栓塞在高位骶骨肿瘤手术中的疗效及并发症［J］.中国骨与关节杂志，2013：606-609.

［14］Yang HL，Chen KW，Wang GL，etal.Pre-operative transarterial embolization for treatment of primary sacral tumors［J］.Clin Neurosci，2010，17：1280-1285.

［15］Yang H，Zhu L，Ebraheim NA，et al.Surgical treatment of sacral chordomas combined with transcatheter arterial embolization［J］.JSpinal Disord Tech，2010，23：47-52.

［16］乔智红，贾宁阳.脊柱肿瘤动脉栓塞［J］.中华临床医师杂志：电子版，2012，6：7362-7366.

［17］Ozkan E，Gupta S.Embolization of spinal tumors：vascular anatomy，indications，and technique［J］.Tech Vasc Interv Radiol，2011，14：129-140.

［18］欧阳强，董伟华，肖湘生，等.脊柱肿瘤术前靶动脉栓塞［J］.介入放射学杂志，2004，13：43-45.

［19］Gottfried ON，Schmidt MH，Stevens EA.Embolization of sacral tumors［J］.Neurosurg Focus，2003，15：4.

The clinical application of interventional embolization in surgical treatment of spinal tumors

WU Shao-jie，TANG Yi，YANG Hou-lin，CHEN Liang-sheng，FANG Zhu-ting，ZHANGWei.Department of Interventional Radiology，Fujian Provincial Hospital，Fuzhou，Fujian Province 350001，China

FANG Zhu-ting，E-mail：412421740@qq.com

ObjectiveTo evaluate preoperative selective interventional embolization in reducing surgical bleeding of spinal tumors and in improving therapeutic effect.MethodsDuring the period from January 2009 to June 2013，a total of 83 patients with spinal tumors were admitted to Fujian Provincial Hospital to receive surgery.The clinical data were retrospectively analyzed.Among the 83 patients，preoperative selective interventional embolization was carried out in 26（embolization group）and no preoperative selective interventional embolization was used in 57（control group）.The surgical trauma，postoperative recovery and postoperative complicationswere recorded，and the results were compared between the two groups.ResultsStatistically significant differences in the surgical trauma and postoperative recovery existed between the two groups（P<0.05）.The incidence of postoperative bleeding complication in the embolization group was significantly lower than that in the control group（0 vs 5.8%，P<0.05）.ConclusionFor spinal tumors，especially for hypervascular spinal tumors，preoperative selective interventional embolization treatment can effectively reduce the blood loss during the operation，shorten the operation time and reduce postoperative bleeding complications，which are definitely favourable for the early recovery of the patient.Therefore，thism inimally invasive technique is of high value in clinical practice.（J Intervent Radiol，2014，23：993-996）

spinal tumor；embolization；surgery；bleeding

R681.5

B

1008-794X（2014）-11-0993-04

2014-02-24）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969／j.issn.1008－794X.2014.11.014

350001福州福建省立医院放射介入科（吴少杰、唐仪、杨厚林、陈良生、方主亭），放射科（张玮）

方主亭E-mail：412421740@qq.com