陈舒 王莉 李媚笑 陈英

从频发室性早搏分布规律探讨中西医时间医学结合点

陈舒 王莉 李媚笑 陈英

通过观察24 h动态心电图频发室性早搏（室早）的时间分布情况，研究频发室早24 h昼夜规律和中医时辰节律，并由子、卯、午、酉4个时辰为切入点，探讨中西医时间医学结合点。方法 选取2012年1月至2014年6月在广东省中医院行24 h动态心电图诊断为频发室早者（诊断标准为24 h室早数＞500次）466例，录入患者的基本信息和每小时室早频数结果。将24 h频发室早分布数据视为圆分布资料，用PEMS 3.1统计软件求得其平均角并进行假设检验，统计分析室早发生时间的集中趋势。不同时间室早的比较采用SPSS 20.0统计软件做重复资料测量的方差分析。结果 466例患者动态心电图的室早发作高峰时间段在17：49左右，对应于12时辰的酉时（17：00—19：00）；发生室早最少的时间段是子时（23：00—01：00）和卯时（05：00—07：00）。4个时辰的室早个数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。在24 h分布趋势图中，室早发生的高峰时间在18：00，低谷时间在04：00。结论 本研究证实了频发室早的发生具有昼夜节律现象，24 h发生的高峰时间与中医酉时相对应，也与心肾精气活动规律和心肾相交关系相符，为中西医时间医学结合作了初步的探索。

频发室性早搏；时间医学；子午流注

现代研究表明，许多心血管生理病理现象均具有昼夜节律，无论是高血压病、心绞痛、心肌梗死还是各种心律失常都存在着昼夜节律的变化。本文通过对动态心电图的观察，研究24 h频发室性早搏（室早）的昼夜发作规律和中医时辰节律，并由子、卯、午、酉4个时辰为切入点，探讨中西医时间医学结合点，从而为临床时间治疗学提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病历资料来源于2012年1月至2014年6月于广东省中医院行24 h动态心电图检查、明确诊断为频发室早的患者。共纳入患者466例，其中男226例，平均（62.13±14.78）岁；女240例，平均（59.80±16.50）岁。频发室早的诊断标准为（＞500次／24 h）。排除不能按要求准确记录、完成24 h动态心电图检测者。排除严重电解质紊乱、药物中毒及其他全身疾病伴发心律失常等特殊情况。西医时间标准采用24 h计时，每小时为一时间段；中医时间标准采用十二时辰。

1.2 研究方法

将24 h频发室早分布数据视为圆分布资料，用PEMS 3.1统计软件求得其平均角并进行假设检验。如平均角存在，则认为这个圆分布资料的分布特点有统计学意义，否则视为无规律分布，从而统计分析室早发生时间的集中趋势。不同时间段之间室早的比较采用SPSS 20.0统计软件作重复资料测量的方差分析。绘制子、卯、午、酉4个时辰及24 h频发室早的趋势图，直观表示各时间室早的分布。

2 结果

2.1 圆分布统计

求得频发室早的圆分布资料的平均角并进行假设检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。466例患者24 h动态心电图的频发室早发作高峰的中位时间在17：49，时间范围在17：03和18：35之间，对应于十二时辰的酉时（17：00—19：00）。

2.2 重复测量资料的方差分析

对4个时辰的室早数据进行Mauchly的球形度检验。不满足球形对称，用Green house-Geisser法校正，得出F值和P值，见表1。

根据室早均数绘制4个时辰频发室早的变化图，见图1。图中可见发生室早最多的时间段是酉时（17：00—19：00），子时（23：00—1：00）和卯时（05：00—07：00）发生较少，不同时辰之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 午、酉、子、卯4个时辰室早频数比较¯x±sTab.1 Com parison of the total numbers of ventricular premature beats at W u，You，Zi，and M ao

图1 午、酉、子、卯4个时辰频发室早的变化节律Fig.1 The rhythm of changes of frequent ventricular premature beats at W u，You，Zi，and M ao

根据每个时间段室早频数的平均值绘制24 h分布趋势图，直观显示不同时间室早差异情况，见图2。从图中可以看出，室早发生的高峰时间在18：00左右，低谷时间在04：00左右。

图2 24 h室早分布的趋势Fig.2 The distribution trend of ventricular premature beatswithin 24 hours

3 讨论

对于室性心律失常的昼夜节律已有相关报道［1］，一项统计采用动态心电图（Holter）观察高血压患者室早发作的集中时段是06：00—12：00。张志勇等［2］对12例特发性室早患者进行动态心电图监测，记录24 h内每小时室早、室速的发作频数以了解其发作的昼夜节律，结果发现成对室早在21：00—次日04：00频数最低；室速21：00—次日04：00最低，与其余组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。24 h内室速、连发室早有明显的昼夜节律变化。宋丽等［3］对82例室早患者采用24 h Holter检测，将其分为昼夜两组，统计出大部分患者的室早在白天发生。心脏病组中大部分发生在14：00—15：00，非心脏病组中大部分发生在17：00，可能与交感神经张力低、活动较少及心脏负荷下降等因素有关。

本研究从十二时辰中分出子、午、卯、酉4个时辰为切入点，综合各种情况，发现频发室早的发作在酉时比较集中，24 h室早频数也提示在对应时间室早数目最多，而夜间室早数相对较低。发生这种情况的原因可能与自主神经张力的昼夜节律有关：白天交感活性增强，易于促发室早；夜间迷走张力增强，交感神经作用减弱，心肌耗氧量低，室早发生机会减少［4］。有研究显示［5］，伴有频发室早的冠心病患者，不但其心率变异性多项指标值减小，而且心率变异性减小与室早发生频次存在明显相关的昼夜节律变化。此外，心脏自主神经功能失调可能起重要作用。也有研究认为，患者白天室早明显增多与活动量较大有关，活动可引起交感神经活性增强，血液中的儿茶酚胺分泌增多，心肌耗氧量增加，造成心肌在原疾病的基础上进一步缺血、缺氧，加重心脏负担，使浦肯纤维自律性提高，传导速度减慢，连接的心肌细胞复极和恢复时间不同步，促使室早的发生［6］。对于伴有明显心悸的频发室早患者，适当限制其活动量可减少室早发作次数及症状。

现有部分研究针对心律失常昼夜节律的变化采取择时治疗，认为在患者出现室早多的时间段给予药物治疗能取得较好的效果。对心律失常的患者用抗心律失常药时，也应该保证药物的有效作用时间能够覆盖心律失常好发的时段，如在晚餐后或睡前服用作用时间较长的β-受体阻滞剂类药物，可有效抑制次日早晨交感神经兴奋性迅速增强，减少该时段心律失常的发生。

五脏各以其气当旺之时受邪而发病，如果不在其气当旺时而发病，那么该脏的病邪是由他脏传变而来。本研究显示酉时（17：00—19：00）室早最多的结果与中医心病夜半甚的传统理论不完全一致。究其原因，考虑心病有慧、静、甚的昼夜节律变化，是心脏精气活动节律变化影响的结果，说明疾病不仅受阳气作用的影响，表现为旦慧、昼安、夕加、夜甚的规律，还因疾病深入五脏，与心的精气相互作用而表现出“脏独主其病时”的特殊节律。酉时为肾经气血循行旺盛之时，《灵枢》关于肾经病状的描述为“是动则病……气不足则善恐，心惕惕如人将捕之。”心与肾关系密切，肾为元阴元阳之所，阴阳失调易导致心肾不交，促使疾病发生。肾五行属水，心属火，按照五行生克规律，水克火，心病在肾经气血循行旺盛之时可能加重。本研究中频发室早的发生在04：00最少，对应于寅时。《伤寒论》中提出：“少阴病，欲解时，从子至寅上”，即现在的23：00—05：00。由此可推出少阴病者欲解之时乃寅时。然而少阴病为心肾疾病，可表现为心肾水火不济的少阴寒化症和从火化热的少阴热化症。张景岳云：“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎精。”心阳靠肾阳之温煦，心阴赖肾精之充盈，心血肾精互相生化，心律失常久不愈者，常为心肾相互影响的结果。如使用益气扶正、调整阴阳之剂，使心肾相交、阴阳平衡，推论可以使心之功能恢复心悸缓解，温补类方剂宜在平旦服用，滋阴养血类方剂宜在夜间服用。

综上所述，本研究得出频发室早的发生存在昼夜节律，24 h发生的高峰时间与中医酉时相对应，也与心肾的精气活动规律和心肾相交的关系相符。对心悸、心律失常的治疗，可从心肾阴阳失调入手。子、卯、午、酉4个时辰可以作为连接中西医时间医学的桥梁。本研究证实了中医时间医学理论的科学性，用现代检查手段对中西医时间医学结合作了初步探讨。

［1］Siegel D，Black DM，Seeley DG，et al.Circadian variation in ventricular arrhythmias in hypertensive men［J］.Am J Cardiol，1992，69（4）：344－347.

［2］张志勇，邹建刚，陈明龙，等.特发性右室流出道室速的昼夜发作规律及临床意义［J］.南京医科大学学报：自然科学版，2001，21（4）：316－319.

［3］宋丽，张剑，荣根满.动态心电图诊查室性早搏的昼夜变化与临床意义［J］.中国医药指南，2012，10（32）：99－100.

［4］房爱萍，王鑫.HOLTER昼夜万次以上室性早搏55例临床分析［J］.泰山医学院学报，2001，22（4）：308－309.

［5］王露今，武留信.冠心病室性早搏发生频次的昼夜节奏变化与心率变异分析［J］.临床心电学杂志，1998，7（2）：65－68.

［6］郭俊艳，卢喜烈.频发室性早搏24 h动态心电图分析［J］.实用心电学杂志，2003，12（6）：405－406.

Investigation on the bonding point of traditional Chinese and W estern Chronom edicine through distribution regu larity of frequent ventricu lar p remature beat

Chen shu，Wang li，Li meixiao，Chen ying
（Department of Cardiac Function，Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou Guangdong 510120，China）

Ob jective To investigate the circadian rhythms of frequent ventricular premature beatwithin 24 hours and its circadian rhythm of traditional Chinesemedicine by observing the temporal distribution of frequent ventricular premature beat in 24 h ambulatory electrocardiography（AECG），and to discuss the bonding point of traditional Chinese and Western Chronomedicine through the 4 time points of Zi（23：00－01：00），Mao（05：00－07：00），Wu（11：00－13：00），and You（17：00－19：00）.Methods Four hundred and sixty-six patients were enrolled in the study who had been diagnosed with frequent ventricular premature beat by AECG in our hospital from January 2012 to June 2014 and the diagnostic criteria was the total number of ventricular premature beats＞500 times／d.Their fundamental data and the number of ventricular premature beats per hourwere recorded.The distribution data of frequent ventricular premature beatwithin 24 hours were regarded as circular distribution，from which the average angle was calculated by PEMS 3.1statistical software，hypothesis testingwas performed and the central tendency of the occurrence time of ventricular premature beatwas statistically analysed.With the help of SPSS 20.0 statistical package，comparison of ventricular premature beats numbersamong different time pointswasmade by variance analysis of repeatedmeasurement.Results Among the enrolled 466 patients，the peak time for the occurrence of ventricular premature beatby AECGwas around 17：49，corresponding to You，the period of a day from 17：00 to 19：00，while the least total number of ventricular premature beats fell in Zi（23：00－01：00）and Mao（05：00－07：00）.The differences of the total numbers of ventricular premature beats among the 4 time pointswere statistically significant（P＜0.05）.According to the distribution trend chartwithin 24 hours，the peak time for the occurrence ofventricular premature beatwas 18：00 and the down time was 04：00.Conclusion This study verified the circadian rhythm of frequent premature ventricular beats，and the correspondence between its peak time and You in traditional Chinesemedicine.The circadian rhythm was also consistentwith Qi activity rule of heart and the coordination between heart and kidney.Itmade a preliminary exploration on the combination of Chinese and Western Chronomedicine.

frequent ventricular premature beat；Chronomedicine；midnight to noon flowing

R540.41

A

1008－0740（2014）04－0263－03

2014－08－01）

（本文编辑：郭欣）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.011

广东省科技计划基金项目（0305）

510120广东广州，广东省中医院心功能室

陈舒，住院医师，主要从事临床心电学研究。

王莉，E-mail：676969703＠qq.com