谢萍，茅亚香，俞柳蓉

（上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院外科，上海 202150）

老年患者胃肠手术后早期肠内营养支持的临床与护理研究

谢萍，茅亚香，俞柳蓉

（上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院外科，上海 202150）

肠内营养（EN）是指经胃肠道为患者提供代谢需要的营养物质，并及时补充其他各种营养素的营养支持方式。肠内营养具有氮利用率高、有利于维护肠黏膜屏障功能完整，以及促进胃肠功能恢复的效果，而且经济安全、操作方便、易于护理管理等优点［1］。本研究回顾性分析了老年胃肠手术后进行肠内营养管理的38例患者，并与行静脉营养的同类手术患者对照研究。发现合理的肠内营养以及护理干预有利于老年手术患者的康复，并可以减少其术后并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入我院2012年2月至2014年2月收治70例老年胃肠手术患者，分为对照组与观察组。其中对照组32例，男性18例，女性14例；年龄60～83岁，平均年龄（71.8±5.8）岁；其中胃十二指肠溃疡4例，结肠癌9例，胃癌12例，直肠癌5例，肠梗阻2例。观察组38例，男性22例，女性16例；年龄62～85岁，平均年龄（72.3±6.0）岁；其中胃十二指肠溃疡5例，结肠癌11例，胃癌14例，直肠癌5例，肠梗阻3例。两组患者性别、年龄、既往慢性病患病史差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 对照组给予肠外静脉营养支持治疗。氮的补充采用18种氨基酸注射液，非蛋白热卡采用5%或10%葡萄糖溶液以及中长链脂肪乳供给，适当补充电解质、维生素及以及微量元素等，营养液由静脉滴入。观察组采用肠内营养支持。对于行下段食管手术及近端胃大部切除患者采用鼻胃管途径，胃大部切除的手术患者采用经鼻肠管途径，肠瘘手术者选择采用空肠造口导管途径肠内营养支持。一般均于术后患者恢复自主排气，听诊肠鸣音正常后，将配制好的营养液制剂连接肠内营养泵管，通过输注泵缓慢均匀滴入，注意控制滴速一般在为40 m L／h左右，如无特殊不适，可以逐渐增至120 mL／h。肠内营养剂的容量可由每日300 mL缓慢增加至每日1500 mL左右。

1.3 护理方法 对照组采用腹部外科手术后常规护理，观察组根据患者病情，在常规护理基础上采用胃肠营养支持相关的个性化护理措施。

1.3.1 心理护理 加强与患者的沟通，了解患者术后的心理状况，给予相应心理支持，尽力取得患者信任及配合。详细向患者及其家属说明术后留置肠内营养管的必要性，交代留置营养管过程中可能出现的不适及防范措施，消除患者对留置营养管的盲目以及恐惧情绪。

1.3.2 术后营养管的护理 术后应妥善固定营养管，避免管道脱出移位；为防止堵塞应每4～6小时常规冲洗营养管1次或在每次输注营养液和药物前后用20～30 m L温水冲管。置管期间每天进行口腔、鼻腔护理，造瘘口部位应定期换药，防止感染。

1.3.3 营养液输注的护理 ①输注速度和输注量：输液速度要由慢到快，输液量要由少到多，逐渐增加。初始输注速度控制在40～60 m L／h，如果患者无腹痛、腹泻等不适可增加至100～125 mL／h。通常于术后24 h开始少量输注0.9%氯化钠注射溶液刺激肠道蠕动早期恢复肠道功能。术后48 h可以逐渐加入部分肠内营养剂，术后72 h开始全肠内营养输注。②营养液的温度：营养液的温度控制在30～40℃左右，尽力避免过冷或过热而引起腹泻或者肠黏膜的损伤。③反流的观察：肠内营养时应严密观察患者胃肠减压以及腹胀情况，严密观察胃肠减压器内胃液量、颜色变化。在患者经鼻胃管缓慢滴入营养液时，应每隔2～3小时进行1次胃液的抽吸。发现抽出的营养液多于15 mL时，应适当减少输入量或暂停营养液输入。对于腹胀症状明显，24 h内抽出胃内容物超过40 mL的患者，一般不宜采用肠内营养。治疗24 h后，如果未见胃内容物被抽出即可停止定期胃液抽吸。④体位：输注过程中患者保持30～40°体位以防反流和吸入性肺炎。⑤管道堵塞：为减少营养管堵塞，应首先选择质量有保证，有多个侧孔，不易堵塞的营养管。肠内营养乳剂使用前应充分摇匀，粉剂配置时要用温开水或凉开水充分化解搅匀，避免块状物存在。每次输注营养液前后认真冲洗营养管，持续滴注过程中每4～6小时用37℃的0.9%氯化钠注射溶液或温开水冲洗1次。⑥输注泵报警：原因主要为管道堵塞、滴管内液面过高或过低、液体滴空以及电源不足等，应及时排除报警原因使输注系统通畅。

1.4 并发症处理 早期肠内营养的常见并发症包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘等，须及时处理。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行，计数资料以s表示，采用χ2检验，计量资料采用两独立样本t检验。

2 结果

2.1 营养学指标比较 两组70例患者术后电解质、血糖、肝肾功能等指标均在正常范围。白蛋白（Alb）和前白蛋白（Pre-Alb）情况见表1。

2.2 术后并发症以及排气、排便时间、住院时间、费用比较 对照组32例患者均能耐受肠外营养，未见腹痛、腹泻、恶心、呕吐发生。平均每日大便1～2次，3例有轻微腹胀，未经处理自行好转。观察组38例患者均耐受肠内营养较好，平均每日大便1～2次。未见明显腹胀、腹痛、恶心、呕吐发生。两组均未出现明显的肺部感染、切口感染以及静脉炎。观察组患者肛门恢复排气时间、排便时间、住院时间，以及平均住院费均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者术前术后白蛋白和前白蛋白变化比较（s）

表1 两组患者术前术后白蛋白和前白蛋白变化比较（s）

注：与术前比较，aP＜0.05；与对照组术后10 d比较，bP＜0.05

组别例数白蛋白术前术后10 d 10 d对照组32 32.28±3.78 33.46±6.36 224.36±39.45 228.8前白蛋白术前术后2±24.73观察组38 31.36±4.25 36.28±5.22a211.20±46.32 248.36±45.38ab

表2 两组患者术后情况以及住院时间、费用比较

3 讨论

早期肠内营养支持治疗有利于肠道形态及功能的恢复，对于患者的早期康复具有重要的价值［2-4］。胃肠手术后由于手术的创伤蛋白分解加速，加重营养不良，影响患者的康复。早期肠内营养能提供足够的热量和氮源，促进总蛋白和应激蛋白的合成，尽快纠正机体的负氮平衡［5-6］。本研究显示，早期肠内营养患者术后白蛋白、前白蛋白等指标升高程度均比静脉营养组患者增高，并且术后10 d前白蛋白明显高于对照组，提示早期肠内营养支持优于肠外营养。

肠内营养所使用的营养液包括了食物中的多种有用成分，营养要素全面，能促进肠道分泌型免疫球蛋白的产生，增强肠道的机械和免疫屏障功能，减少肠源性感染的发生［7］。本研究中观察组38例患者均未出现明显相关并发症，取得良好的治疗效果。结合患者基础疾病以及胃肠功能状况，合理调节营养液的渗透压、温度以及输注的速度是治疗取得良好效果的保证。优质的护理是早期肠内营养取得成功的良好保证，细致的心理护理更有利于营养液输注流程的顺利完成［8］。

本研究还显示早期肠内营养患者平均肛门排气、排便时间均明显缩短。肠内营养时，通过调节胆囊收缩素、胃动素等胃肠激素的水平，促进胃排空功能，使术后的胃肠生理环境早期恢复，有利于术后患者肠道功能的正常发挥［9］。此外，由于肠道功能以及营养状态的好转，患者住院时间相应缩短，费用也相应减少，这对减轻患者以及家属的经济负担，加快病床周转都是有益的。

本研究发现与肠外静脉营养相比，肠内营养能有效增加老年腹部手术患者营养的摄入，促进胃肠功能的恢复，减少术后并发症，有利于患者的康复。而且更符合人体生理规律，临床应用安全、方便，肠内营养的护理措施也值得护理人员普及学习。

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［2］ 陈艳婷.老年患者腹部手术术后常见并发症原因分析及护理对策［J］.中国当代医药，2012，19（7）：115-116.

［3］ 李宁，于健春.临床肠外营养支持治疗［M］.北京：人民军医出版社，2011，3（2）：35-64.

［4］ 黄海波.胃肠手术后早期肠内营养支持对患者康复影响分析［J］.中国医药指南，2012，10（3）：211-212.

［5］ Akbulut G.New perspective for nutritional support of cancer patients：Enteral／Parenteral nutrition［J］.Exp T-her Med，2011，2（4）：675-684.

［6］ 江小红，姚国杰，刘征，等.早期肠内营养支持对重症颅脑损伤患者预后的影响［J］.中国临床保健杂志，2012，15（2）：182-183.

［7］ 唐福兴，崔铁峰，孙晓静.胃肠手术后早期肠内营养的重要性研究［J］.中国医学创新，2011，8（23）：182-183.

［8］ 季兰芳.临床营养护理［M］.杭州：浙江大学出版社，2011：85-106.

［9］ 潘定宇，李震，孔雕雕，等.胃肠手术后早期肠内营养的临床研究［J］.腹部外科，2011，24（4）：255-266.

R473.6；R656.6

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.05.042

2014-04-11）

谢萍，主管护师，Email：wrwf2002＠sina.com