黄涛，肖峻，孙友文，舒启安，吴绍山，诸禹平

（安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院泌尿外科，合肥 230001）

B型超声与尿动力学参数建立经尿道前列腺电切术疗效预测模型的效力比较

黄涛，肖峻，孙友文，舒启安，吴绍山，诸禹平

（安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院泌尿外科，合肥 230001）

目的探讨B超可否取代尿动力学作为经尿道前列腺电切术（TURP）前筛选检查。方法前瞻性纳入良性前列腺增生（BPH）患者285例。评估患者术前下尿路症状（LUTS）及生活质量（QOL），并给予B超及尿动力学联合检查。TURP术后6个月从症状、生活质量及最大尿流率（Qmax）恢复程度三方面评估手术疗效。利用B超及尿动力学参数作为自变量建立Fisher判别模型，绘制受试者工作特征（ROC）曲线并对模型预测TURP疗效的能力做出比较。结果两个模型均具有良好的敏感度、特异度、阳性以及阴性预测值。两个模型ROC曲线下面积（AUC）分别为0.779及0.808，Z检验提示模型间预测效力差异无统计学意义（Z＝0.648，P＝0.517）。结论术前B超和尿动力学检查在预测TURP疗效方面均具有良好效力，B超有望取代尿动力学作为筛选BPH手术患者的无创性检查。

经尿道前列腺切除术；超声检查；尿动力学；决策支持技术

经尿道前列腺电切术（TURP）自运用临床至今，一直是公认的前列腺增生症（BPH）治疗“金标准”［1］，但部分患者术后效果不满意。如果术前能预测疗效并筛选合适患者，则能提高TURP成功率，在节约医疗资源同时减轻患者负担。尿动力学检查无明显创伤，但仍给受试者带来明显不适，并有可能导致尿潴留、血尿、感染等并发症。本研究试图利用B超及尿动力学参数建立TURP疗效预测模型，探讨利用B超取代尿动力学在术前对BPH患者做出评估的可能性。

图1 预测模型ROC曲线

1 对象和方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入2009年1月至2011年1月间因BPH在安徽省立医院泌尿外科接受TURP的患者共285例，年龄58～89岁，年龄（65.8 ±6.3）岁。患者术前接受至少6个月以上α受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂药物治疗。排除标准如下：①膀胱出口梗阻指数（BOOI）小于20，②最大尿流率（Qmax）大于20 mL／s，③神经源性膀胱功能障碍，④前列腺或尿道手术史，⑤前列腺或膀胱恶性肿瘤。

1.2 研究方法 术前利用国际前列腺症状评分（IPSS）以及生活质量（QOL）评分表对下尿路症状（LUTS）严重程度进行评估。除了接受血、尿常规、生化及血清前列腺特异性抗原（PSA）检查外，患者还将接受B超（Sequoia512，德国西门子公司）联合尿动力学（UDS64-III，加拿大莱博瑞公司）检查。

所有患者接受同一治疗组医生进行的TURP术，术中完整切除增生腺体。术后给予定期随访，根据手术前后IPSS、QOL评分以及Qmax的变化对主观症状、生活质量以及排尿功能3方面恢复程度作出评估。利用Homma等的方法将疗效分成较差、一般、良好及显著，三方面中位数作为总体疗效［2］。将总体疗效较差和一般患者纳入手术无效组，总体疗效良好和优秀患者纳入手术有效组。

1.3 统计学处理 收集患者术前资料并进行Kolmogorov-Smirnov检验分析各数据分布类型。采用独立样本t检验或曼-惠特尼U检验对不同疗效组间B超及尿动力学参数进行单因素分析，P临界值设定为0.6。再利用Fisher逐步判别分析法（入选变量临界概率P＝0.10，剔除变量临界概率P＝0.15）将单因素分析筛选出的变量作为判别指标建立疗效判别模型。利用诊断试验计算模型灵敏度、特异度、阳性、阴性预测值并绘制受试者工作特征（ROC）曲线以评估模型预测效力。ROC曲线绘制及比较采用MedCalc 11.4，曲线下面积比较（Z检验）P值设定为0.05，其余统计分析均采用SPSS 19.0。

2 结果

所有患者顺利度过手术，无严重术中、后并发症发生。术后6个月随访结果提示症状、生活质量以及排尿功能3方面手术有效患者数分别为195例、203例及220例，有效率达到68.42%，71.23%及77.19%；总体有效患者216例，有效率为75.79%。单因素分析显示B超中前列腺体积（TPV）、移行区体积（TZV）、移行区指数（TZI）、膀胱内前列腺突出（IPP）、逼尿肌厚度（DWT）、超声测量膀胱质量（UEBW）、阻力指数（RI）以及尿动力学中Qmax、平均尿流量（Qave）、最大尿流率逼尿肌压力（PdetQmax）、BOOI在总体疗效不同患者组间差异有统计学意义（P＜0.6，表1）。分别利用单因素分析筛选出的B超及尿动力学参数针对总体疗效建立判别模型如下：M1＝3.289＋0.062×TZI＋0.006×RI＋0.198 ×DWT＋0.058×UEBW；M2＝-7.241-0.081 ×Qmax＋0.231×PdetQmax＋0.218×BOOI。

ROC曲线提示利用两种模型预测TURP疗效的AUC分别为0.779及0.808（图1），Z检验提示两模型AUC值差异无统计学意义（Z＝0.648，P＝0.517）。以模型因变量最佳临界值作为预测界值时计算出的灵敏度、特异度以及阳性、阴性预测值见表2。

表1 总体及不同手术疗效组患者术前基本资料

3 讨论

近年来，继发于BPH的膀胱出口梗阻（BOO）、逼尿肌过度活动（DO）以及逼尿肌无力（DUA）作为可能影响TURP疗效的3项重要病理生理过程而被深入研究［3］。BPH患者TURP疗效主要取决于术前BOO程度，而逼尿肌收缩能力的异常（DO或者DUA）也在一定程度上影响疗效［4-6］。尿动力学检查可以对BOO程度以及逼尿肌功能做出准确评估，被国际尿控协会推荐为TURP术前检查项目。尿动力学检查无明显创伤，但仍给受试者带来明显不适，并有可能导致尿潴留、血尿、感染等并发症，且并非所有医疗机构都有能力将其列为常规检查，因此一些研究试图寻找更加微创且便捷的诊断方法替代尿动力学。

表2 预测模型诊断试验及ROC曲线绘制结果

B超因为可以对前列腺进行精确的无创性测量而被广泛用于BPH的评估。除传统的形态学参数TPV、TZV以及IPP外，可以反映前列腺内血流动力学改变的前列腺内动脉RI，以及可以反映膀胱继发性改变的膀胱壁厚度（BWT）、DWT等参数也可以经B超测得。TZI为TZV和TPV比值，被认为可以反映移行区的增生程度。BOO患者前列腺移行区和周边区动脉RI均高于正常人群，并同BOO严重程度呈正相关，Shinbo等［7］随访了560例BPH患者，发现利用RI可以预测TURP疗效。

和长期动脉高压或心脏瓣膜狭窄导致心肌肥厚类似，BOO可以通过增加逼尿肌工作负荷导致膀胱壁增厚，这在BOO人群中已得到证实［8］。在BOO模型动物及神经源性／非神经源性膀胱功能障碍患者中，可以利用B超成像对膀胱壁增厚程度做出准确测定。研究发现，膀胱壁增厚同BOO程度呈正相关，利用B超测定BWT／DWT在诊断BOO方面的价值同尿动力学检查类似，并优于其他常规无创性检查［9］。一项Meta分析显示B超测定BWT／DWT有望取代尿动力学检查对BOO做出定性及定量诊断［10］。Kojima等［11］在1996年首次报道利用B超测定膀胱重量，利用BWT以及膀胱充盈容积计算UEBW，并在日本人群中发现35 g是区分梗阻及非梗阻膀胱的临界值。Panayi等［12］发现女性OAB患者UEBW高于正常人群，但在男性OAB患者中尚未发现该现象。通过前述研究，我们推测B超是否可以通过反映BOO、DO及DUA程度而像尿动力学一样用于手术效果的预测。

本研究中利用Fisher逐步判别分析法剔除了包括TPV、TZV、IPP以及Qave在内对TURP疗效没有显著影响的变量，利用TZI、RI、DWT、UEBW以及Qmax、PdetQmax、BOOI等参数建立同TURP疗效相关的一对判别模型。模型的敏感度、特异度以及阳性／阴性预测值（PPV／NPV）均满意。ROC曲线提示两个模型用于预测TURP疗效的AUC均大于0.7，提示预测效力良好，且模型间效力相比差异无统计学意义。

综上，通过本研究得出如下结论：（1）利用B超参数建立的判别模型在预测TURP疗效方面效力满意；（2）B超及尿动力学参数建立的模型，预测效力两者差异无统计学意义，提示术前B超有望取代尿动力学作为筛选TURP患者的首选检查。本课题属前瞻性研究，仍存在样本量有限及随访时间较短等限制，且本研究建立的判别模型尚未进行外部检验，因此需要通过大样本、长时限研究对结果进行验证。

（本文图1见插图5-2）

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The effect com parison of the predictivem odels of transurethral resection of prostate between ultrasonography and urodynamics

HUANGTao，XIAO Jun，SUN Youwen，SHUQi＇an，WU Shaoshan，ZHU Yuping（Department of Urology，Anhui Provincial Hospital，Hefei230001，China）

ZHU Yuping，Email：zhuyp-m l＠vip.sina.com

ObjectiveTo explore the feasibility of ultrasonography to rep lace urodynamics as screening inspection before transurethral resection of prostate（TURP）.Method Two hundredsand eighty five patientswith benign prostatic hyperplasia（BPH）was prospectively collected.All the subjects had preoperative evaluation of lower urinary tract symptoms（LUTS），quality of life（QOL），and combined examination of ultrasonography and urodynamics.Surgical efficacy was evaluated according to the recovery of international prostate symptom score（IPSS），QOL score，and maximal flow rate（Qmax）at6months after TURP.Fisher＇s linear discriminantanalysiswas applied to establish the predictivelymodels of surgical efficacy by choosing parameters from ultrasonography or urodynamics as independent factors.Receiver＇s operating characteristic（ROC）curve was plotted to compare the values between two models.ResultsThe predictive value of sensitivity，specificity，positive and negative of2 modelswere both favorable.The area under curve（AUC）of2modelswere0.779 and 0.808 respectively，no significant difference between them（Z＝0.648，P＝0.517）.Conclusion Preoperative ultrasound and urine dynamics test has a good predictive effect in TURP curative effect，and ultrasound is expected to replace the urine dynam ics as a noninvasive test in screening of BPH surgery patients.

Transurethral resection of prostate；Ultrasonography；Urodynamics；Decision support techniques

R697.32

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.05.008

2014-08-02）

黄涛，博士，主治医师，Email：dramantony＠126.com

诸禹平，主任医师，Email：zhuyp-m l＠vip.sina.com