徐欣 贺坤 温清

1 病例资料

患者男, 78岁, 因“发作性胸痛20余年, 憋气10年,加重伴咳嗽、咳痰、双下肢水肿1周”收入本院心内科治疗。20年前患者因激动出现心前区剧痛伴憋闷, 持续0.5 h不能缓解, 20年间常因激动诱发, 服用硝酸甘油后能缓解,10年前渐出现轻体力活动憋气, 当地医院诊断为心力衰竭,此后心力衰竭反复发作但未规律治疗, 7 d前患者无明显诱因出现喘憋, 夜间休息时被迫憋醒, 不能平卧, 伴咳嗽、咳痰、双下肢水肿。查体示：体温36.5℃, 呼吸18次/min, BP 105/65mmHg, P 76次/min, 唇暗, 颈静脉充盈, 双肺中下野湿啰音, 右肺重, 听诊心音遥远, 律齐, 双下肢凹陷浮肿, 左侧下肢温度偏低, 左足背动脉搏动微弱。胸片示心影扩大, 肺水肿。心脏彩超示左房增大, 室壁运动弥漫性减弱, EF34%。入院诊断缺血性心脏病、心力衰竭、心功能Ⅳ级。入院初始治疗药物见表1。

表1 入院初始治疗药物

2 药学监护内容和方法

药师对用药效果进行评估：患者入院后经过96 h综合药物治疗, 目前平卧无喘憋、双肺湿啰音消失、双下肢水肿缓解、对利尿剂反应降低, 提示心力衰竭的症状体征已明显缓解；四肢皮肤干冷、血压85/45mmHg、血钠 120mmol/L,尿常规示尿比重1.025, 提示为利尿剂引起重度低血容量性低钠血症［1］, 同时出现表情淡漠、反应迟钝、思维不清等临床表现提示已出现低钠性脑水肿症状。

根据医嘱和患者个体情况、用药风险制订药学监护计划：①审核医嘱, 根据医嘱计算患者当日补钠总量为2.9 g, 补钠浓度为2.6%, 医嘱基本合理。②监护补钠的输液速度, 滴速控制在1 ml/min(1.5mmol/L)静脉滴注为宜。 ③关注血钠、血钾、肾功能的动态变化。④观察低钠血症体征变化：精神、饮食、胃肠道症状、神经系统反应。⑤监测出入量, 保持体内容量平衡。⑥观察患者心力衰竭体征变化：肺啰音、下肢水肿等。

3 讨论

患者入院时属慢性心力衰竭的急性加重期, 端坐呼吸、双肺中下野湿啰音, 凹陷性水肿、胸片肺水肿提示患者血管外的液体过度蓄积, 属容量过重型心力衰竭。此时使用强效利尿剂呋塞米可促使水分流出, 并通过促进前列腺素E2和心房肽的分泌扩张肺血管, 对改善心力衰竭症状起到立竿见影的作用［2］。但是患者在连续大剂量静脉给予呋塞米4 d后出现低血压、精神不振、尿量减少、对利尿药反应差、重度低钠,提示利尿过度导致血流灌注不足, 电解质缺失, 以及由此带来的潜在的神经激素激活, 如不积极纠正会导致心功能进一步恶化。因此, 利尿剂的使用应密切监护, 通过患者体征与各项临床检查结果准确判断血流动力学紊乱的类型和患者的容量状态, 及时调整利尿剂的每日给药方案［2］。

本例药学监护中体会到, 既要注意心力衰竭时低钠血症的治疗, 更应重视其预防。低血容量性低钠血症的早期临床表现主要包括：低血压、精神不振、肢体末端发凉、对利尿药反应差、肾前氮质血症等, 临床药师药学监护过程中应密切观察, 早期发现, 并给予适当纠正, 轻度低钠血症以胃肠道补充钠盐为主, 如服用盐胶囊等, 中重度低钠血症需适当补充生理盐水, 并监测补钠量和补钠速度。

［1］陈新谦, 金有豫, 汤光.新编药物学.第17版.北京:人民卫生出版社, 2011:790.

［2］黄姣红, 王林, 杨艳华, 等.低钠血症对慢性心力衰竭住院患者预后影响的回顾性分析.中华老年医学杂志, 2009, 28(1):51-54.

［3］富路, 葛海龙, 李佳, 等.慢性心力衰竭患者血钠水平与血浆肾素活性、抗利尿激素、脑利钠肤的关系.中华心血管病杂志,2006, 34(9):781-783.