李加宾 林建 林玉霜

随着生活水平和微创手术水平的提高, 老年腹腔镜手术在65 岁以上的老年患者手术中占有很高的比例［1］。单纯全身麻醉下行腹腔镜切除术后的患者经常出现苏醒延迟、躁动、谵妄及认知功能障碍等并发症, 这可能与麻醉药物、麻醉操作及手术的应激反应有关［2］。本研究拟通过改变麻醉方式来观察对此类手术后麻醉苏醒期的影响及应激反应的改变, 以寻求更好的麻醉方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ或Ⅱ级, 拟在腹腔镜下行结直肠癌根治术患者100 例, 其中男72 例, 女28例, 年龄65～85岁,平均年龄(71±4.6) 岁, 体重42～85 kg, 平均体重(56±8.2)kg, 术前合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)17例, 心肌缺血21 例, 高血压病32例。入选前排除有精神异常、内分泌系统疾病、脊柱严重畸形或有严重外伤或手术史者, 按手术顺序编号后随机数字表法分为两组:吸入全身麻醉组(I组)和硬膜外复合全身麻醉组(C组), 每组50 例。术中若出现严重出血、手术困难等情况时退出研究。两组一般资料比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方式 采用Derger fabius麻醉机实施吸入麻醉、机械通气和气体分析。I 组: 全程采用七氟醚吸入麻醉, 浓度为1.3～2.2 MAC, 患者用瑞芬太尼输注维持镇痛；C 组：硬膜外穿刺点取T12～L1, 置管后给予1% 利多卡因3 ml, 10 min后测试无脊麻征行全身麻醉诱导, 术中硬膜外麻醉用药为0.25% 罗哌卡因, 剂量为0.15～0.20 ml/ kg, 术后均采用10 ng/ml芬太尼进行静脉自控镇痛。

1.3 监测指标 手术期间采用惠普MP3 型多功能监护仪监测心率(HR)、BP、呼吸(RR), 其中BP为直接动脉血压 (ABP)。分别于术前、术后30 min 及术后3 h 采用运动活动评分(motor activity assessment scale, MAAS) 进行镇静评分, 并在相应时间点采静脉血样检测血糖(Glu) 、皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E), 其中Glu 测定采用ABL700型多功能生化检测仪,放射免疫定量法测定Cor, NE 和E 测定采用电化学法。

1.4 统计学方法 用SPSS13.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)形式表示, 实施t检验；计数资料以率(%)形式表示, 实施χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、性别、体重、术前ABP、HR及术中出血、补液量等指标差异均无统计学意义(P>0.05)。I 组术后30 min 的ABP 明显高于术前和C 组, HR快于术前和C 组(P<0.05), 见表1。I 组术后30 min MAAS评分明显高于术前和 C 组 (P<0.05), 见表 2。I 组术后 30 min、3 h Glu、Cor、E、NE 明显高于术前和C 组(P<0.05), 见表3。注：与本组术前和C组术后30 min比较,aP<0.05注：与本组术前和C组术后30 min比较,aP<0.05

表1 两组患者生命体征的变化( ±s)

表1 两组患者生命体征的变化( ±s)

指标 组别 例数 术前 术后30 min 术后3 h ABP(mm Hg) I组 50 130±31 148±28a 133±29 C 组 50 128±27 112±30 131±30 HR(次 /min) I组 50 78±21 95±27a 82±22 C 组 50 77±23 80±24 79±23

表2 两组患者术前术后MAAS 评分的变化( ±s, 分)

表2 两组患者术前术后MAAS 评分的变化( ±s, 分)

组别 例数 术前 术后30 min 术后3 h I组 50 4±1 6±1a 5±1 C 组 50 4±1 4±1 5±1

表3 两组应激反应指标的变化( ±s)

表3 两组应激反应指标的变化( ±s)

注：与本组术前和C组术后30 min、3 h比较， aP<0.05

指标 组别 例数 术前 术后30 min 术后3 h Glu(×103 mmol/L) I组 50 4.45±0.91 8.18±1.34a 7.69±1.53a C 组 50 4.23±1.16 5.72±1.55 5.83±1.32 Cor(×103 mmol/L) I组 50 0.55±0.19 0.88±.39a 0.82±0.31a C 组 50 0.57±0.24 0.66±0.28 0.70±0.19 E(μg/L) I组 50 35±8 59±15a 57±13a C 组 50 36±7 41±9 42±12 NE(μg/L) I组 50 225±98 382±112a 276±101a C 组 50 220±99 233±100 231±99

3 讨论

随着社会人口的老龄化, 老年患者手术病例逐年增加,由于老年患者体质较青中年差, 承受能力下降, 同时常常合并有心、肺、肝及肾等脏器的病变给麻醉带来了一定的困难和风险［3］。同时随着微创外科的发展, 越来越多的手术通过腔镜完成, 这对临床麻醉医师要求更高。这种手术需要在全身麻醉下完成, 但无论是采用全凭静脉麻醉还是吸入麻醉,在麻醉苏醒期较多患者出现苏醒延迟、躁动、谵妄及不同程度的意识障碍；也常常出现血压升高、心动过速、心律失常等生命体征不稳定等情况, 给患者和医护人员均带来较大的风险［4,5］, 这也是临床麻醉医师所面临的棘手问题［6］。对于老年患者如何选择麻醉方式对于手术的成功及术后的康复都具有重要的意义, 因此需要寻找更加合理的麻醉方案。本研究根据上述特点, 设计了以腰段硬膜外阻滞阻断腹壁部位伤害性刺激的上行性传递、以全身麻醉药物抑制全身性应激反应的麻醉方案, 探讨该麻醉方式对该类老年患者术程平稳及术后神经功能异常的抑制效果。MAAS 评分结合患者意识及不自主肢体运动两方面的指标, 更适合应用于全身麻醉患者苏醒期镇静程度的判断。从本研究的结果可以看出, C 组患者术后30 min 时的评分明显低于I组, 说明硬膜外复合全身麻醉的麻醉方式对该类手术患者术后的烦躁、谵妄等神经功能异常有明确的抑制作用, 而在术后3 h评分两组间则无明显差异, 这可能与硬膜外阻滞逐渐消退, 对疼痛等伤害性刺激的抑制作用消退有关, 这与史克祥等［7］的观察结果相一致。手术过程中应激反应是引起围手术麻醉期并发症的主要原因之一, 也被认为是引起术后谵妄的关键因素［8］。硬膜外阻滞可以从脊髓水平抑制伤害性刺激反射弧的形成, 从而抑制全身应激反应［9］。研究结果显示, 复合麻醉可以有效控制术中的应激反应, 更有利于维持血流动力学的稳定, 减轻对脑功能的影响［10,11］。硬膜外复合全身麻醉的方式为临床提供了一种临床解决该问题的方案, 它具有麻醉过程平稳、麻醉复苏迅速、术后清醒质量高, 躁动、谵妄发生率低等优点,值得推广应用。

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