贾力 刘东 白洁 杨知博 孙鹏 常悦松

脑卒中后吞咽障碍是脑卒中患者最常见并发症状之一[1]，吞咽障碍轻者进食、饮水呛咳，营养及水分摄入不足；重者可造成患者心理障碍、脱水、吸入性肺炎、营养不良、窒息等并发症，致使患者的生存、生活质量下降，严重影响脑卒中患者的功能恢复[2-3]，常需静脉补充液体或鼻饲营养，不仅给患者带来痛苦，而且又加重其经济负担，故有效的治疗脑卒中后吞咽障碍具有重要的临床及社会意义。脑卒中吞咽障碍的治疗方法多种多样，针刺配合康复训练的中西医结合治疗方法在临床中取得较好的疗效。本研究采用针刺治呛四穴配合吞咽功能训练，旨在探讨这一方法对脑卒中后吞咽障碍患者的影响，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2012年1月～2014年2月吉林省吉林中西医结合医院康复科住院治疗符合纳入标准的60 例脑卒中后伴吞咽障碍患者，按随机数字表法随机分为2 组。其中观察组30例，男23 例，女7 例，年龄（58.30±7.87）岁，入院时洼田饮水试验分级Ⅱ级4 例、Ⅲ级12 例、Ⅳ级7 例、Ⅴ级7 例。对照组30 例，男21 例，女9 例，年龄（56.47±8.43）岁，入院时洼田饮水试验分级Ⅱ级3 例、Ⅲ级10 例、Ⅳ级10 例、Ⅴ级7 例。2 组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》中脑梗死的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 （1）符合缺血性脑卒中的诊断标准；（2）脑卒中后出现吞咽障碍，且吞咽障碍为初次发生症状；（3）无严重认知功能障碍；（4）发病年龄在30～70 岁；（5）患者神志清楚，生命体征稳定、神经学症状不再发展48 h 后；（6）脑卒中病程在6 个月以内；（7）自愿签署进入研究知情同意书。

1.4 排除标准 （1）意识障碍，严重认知功能障碍者；（2）多次发病反复出现吞咽障碍患者；（3）肝肾功能不全、心肺功能衰竭、恶性肿瘤等；（4）患有传染性疾病患者；（5）气管插管未拔除及切口未愈合者；（6）吞咽器官合并器质性病变者。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组

1.5.1.1 针刺治疗 “治呛四穴”——双侧天柱穴、双侧舌咽穴（舌骨体两端上缘）。选用华佗牌一次性30 号2 寸毫针，进行针刺。先取坐位针刺天柱穴，向舌咽穴方向刺入1～1.5 寸，得气后双侧同时以小幅度高频率提插捻转1 min 出针。再于仰卧位取舌咽穴，向舌根方向刺入1～1.5 寸，行小幅度捻转至舌根部有麻胀感，间隔10 min 行针1 次，留针30 min 后出针。1 次/d，每周6 次。

1.5.1.2 康复训练 包括吞咽器官运动训练、感觉促进综合训练、摄食训练[5]。每次训练30 min，1 次/d，每周6 次。

1.5.2 对照组 单纯给予康复训练（具体操作同治疗组）。2 组均治疗4 周后进行疗效判定。

1.6 相关标准

1.6.1 临床症状评分标准 以洼田饮水试验结果为疗效观察指标，分别于治疗开始前、治疗结束后观察。患者取端坐位，观察其饮30 mL 温开水所需时间及呛咳情况。评分分级方法：Ⅰ级：能1 次喝完，无噎呛（1 分）；Ⅱ级：分2 次以上喝完，无噎呛（2分）；Ⅲ级：能1 次喝完，但有噎呛（3 分）；Ⅳ级：分2 次以上喝完，且有噎呛（4 分）；Ⅴ级：频发呛咳，难以全部喝完（5 分）。

1.6.2 疗效评价标准 治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定正常（Ⅰ级：5 秒内饮完）；显效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定提高≥2 级；有效：吞咽症状改善，饮水试验提高1 级；无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定无进步[6]。

1.7 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件处理数据。正态计量资料以“±s”表示，组间临床疗效比较采用秩和检验，症状积分变化采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者疗效比较 经秩和检验表明，2 组患者临床疗效比差异有统计学意义（P＜0.05)。见表1。

表1 2 组脑卒中后伴吞咽障碍患者疗效比较（n）

2.2 2 组患者治疗前后症状积分改善情况比较 2 组患者治疗前评级比差异无统计学意义，治疗后评级比差异有统计学意义（P＜0.05）；且治疗后2 组评级较治疗前均明显提高（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组脑卒中后伴吞咽障碍患者治疗前后症状积分比较

3 讨论

现代医学认为，脑卒中后吞咽障碍的发生机制多与脑卒中后吞咽反射或吞咽肌群功能障碍有关，常见于脑卒中后舌咽、迷走和舌下神经核性或核下性真性延髓麻痹或双侧皮质脑干束损害所致的假性延髓麻痹[7]。我国每年脑卒中的发病率为150/10 万，脑卒中后约51%的患者有吞咽障碍，吞咽障碍的危害性较大，脑卒中后吞咽障碍的治疗越来越受到医者的重视，必须加强康复训练[8]。早期给予针对性的康复治疗，可使80%以上的脑卒中患者吞咽功能得到改善[9]。随着现代康复治疗技术在国内的不断发展，国内的医者也在不断地更新治疗理念，将中国传统的治疗方法和现代的康复治疗技术有机的结合起来，形成具有中国特色的中西医结合康复治疗方法已是目前国内康复医学发展的必然趋势。

本项临床研究采用针刺治呛四穴配合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍，其中针刺取穴“治呛四穴”即双侧“舌咽穴”及天柱穴。“舌咽穴”为经验穴，其定位在舌骨体两端上缘处，其穴下有茎突舌骨肌、颏舌骨肌、舌骨舌肌、咽中缩肌，且有舌咽神经、舌下神经、迷走神经和颈神经丛分布。天柱穴定位在项部，后发际正中直上0.5 寸、旁开1.3 寸，其穴下浅层有第3 颈神经后支、深层有枕大神经。天柱穴属足太阳膀胱经穴，足太阳经入络脑，经筋结于舌本，可利咽通窍。舌咽穴、天柱穴均取双侧，合称为“治呛四穴”。治呛四穴均位于颈项部，根据腧穴的“近部取穴”原则，针刺颈项部穴位可使“气至病所”，针刺这些穴位不仅可以直接产生兴奋作用于效应器，改善颈项部的血液循环，使与吞咽相关的神经功能得到恢复，还可以反射性刺激上运动神经功能的恢复[10]。早期针刺治疗脑卒中能够改善脑氧代谢、增加脑血流及血糖供应，保护受损的神经元，减少脑细胞凋亡，重塑大脑皮层的功能区。针刺可以改变大脑皮层神经细胞的兴奋性，使可逆性神经细胞复活或被抑制的神经细胞觉醒，改善半暗带局部神经元的低氧超极化状态，使神经功能尽快恢复[11]。

吞咽障碍功能训练可以提高神经系统的兴奋性，从而形成新的传导通路[12]。残留部分通过功能重组，以新的方式代偿失去的功能。通过康复训练，一方面可促进吞咽相关肌肉的灵活性和协调性，并反射性刺激中枢神经系统，使神经网络重组及侧支芽生，皮质感觉区扩大；另一方面吞咽康复训练还可以防止咽部肌群发生失用性萎缩。

本研究结果显示，针刺治呛四穴配合康复训练治疗脑卒中吞咽障碍临床疗效显著，能较好的改善患者的临床症状，观察组疗效明显优于对照组。本方法是治疗脑卒中吞咽障碍的一种行之有效的中西医结合特色康复疗法。

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