于向阳

·综述·

腹腔镜直肠癌根治原则与保肛手术的临床研究进展

于向阳

随着社会的发展与进步, 公众接触理化不良因素的机会也在增加, 随之产生的是消化道恶性肿瘤发病率的提高。临床上最常见的消化道恶性肿瘤包括大肠癌, 其中低位直肠癌发病率在50%以上。低位直肠癌的判断依据是与肛缘有8 cm的距离；与肛缘相距5 cm的为超低位直肠癌。直肠癌研究与治疗的最终目的是提高患者生存率和部分控制恶性肿瘤。在现代医学技术不断发展的今天, 人们对直肠癌也有了更加深刻的了解, 主要包括生理和解剖方面以及病理学和生理学方面。由此, 更加科学的治疗方式也随之产生。新兴的治疗方式主要有腹腔镜与保肛手术治疗术。

腹腔镜；保肛手术；直肠癌；根治原则；临床研究进展

因医学技术的不断发展, 使得直肠癌保肛手术拥有了一层保护屏障, 将单一的根除直肠癌原则演变为既要根除又要保证功能不被损坏的标准［1］。保证生存与保证质量在医学上成为了现实。因此低位直肠癌保肛手术现已成为医学研究的重点［2,3］。如今, 传统的腹会阴切除术已被保肛术士代替,成为主流的手术方式［4］。传统的开腹治疗方式与腹腔镜治疗术具有相同的根治原则, 但是腹腔镜治疗术在设备﹑手术视野等方面都与传统的治疗方式有很大的不同。本文将会探讨随着医学技术的进步, 腹腔镜直肠癌根治原则与保肛手术的临床研究进展。

1 直肠癌和直肠外科解剖

1.1 直肠分段标准 在解剖学上, 直肠包括两部分, 一部分为直肠盆部, 另一部分为直肠肛门部。一个成年人的直肠长度约为12～15 cm, 肛管长度约为2～3 cm(肛管的下端为肛缘)。

在临床上, 对直肠有不同的分段方法, 一种普遍的分段方法为上端直肠与下端直肠, 腹腔处返折作为界限。但是在外科临床上, 都是将其分为三部分, 分别为上﹑中﹑下三段。腹腔镜直肠癌保肛手术室一种可以直接看见的手术, 但是中下段的手术确是其中的关键步骤。根据直肠癌检查标准判断,在肛缘10 cm以内的都可判定为中下端直肠癌, 上段直肠癌在10 cm以上。在实际的手术过程中, 存在乙状结肠上移到盆腔的现象, 因此直乙交界的分界很难断定。癌症的常发部位为直肠乙状部, 其在临床上具有重要的地位。直肠乙状部的长度为3 cm。该部位是不能观察到结肠带和结肠袋以及肠脂垂这三个部位。结肠特征在此部位会消失, 同时肠腔直径和黏膜皱襞会分别缩小和变为平滑状。骶骨岬是确诊肿瘤位置的标准, 若在其以上的部位, 将改肿瘤称为乙状结肠肿瘤；若肿瘤的位置在骶骨岬下部, 将其称为直肠肿瘤。因此为了手术操作方便, 一部分的外科手术会把15 cm作为上﹑中﹑下的分段标准。因为在医学界还没有对已低为直肠的标准定, 现只能根据直观的方法将低位直肠确定为指诊能触及的部位。

1.2 与直肠后壁相邻部位的解剖 0.2～1.6 cm是直肠后壁和骶骨的正常距离。通常, 根据肠系膜的定义, 认为直肠是没有肠系膜的。但是, 直肠系膜是作为外科概念存在的。指盆腔筋膜脏层包裹直肠的脂肪﹑结缔组织及其血管和淋巴组织等［5］。如果, 直肠的系膜被完整的切除后, 可以显著降低癌症的复发率［6］。直肠固有筋膜和骶前筋膜两者之间有一个疏松的组织间隙, 这一组织间隙是由中肠融合筋膜往盆腔处的延伸。它是作为切除直肠全系膜与肠系膜分离的依据。在进行直肠癌手术时通常将骶骨岬前下方和直肠膜内侧部位的腹膜的近折处作为入口。

1.3 与直肠前壁相邻部位的解剖 直肠前壁的解剖是即复杂又不易观察的部位。在传统的手术过程中极易产生副损伤。因此在医学上将其称为危险区域。若在手术过程中使用腹腔镜, 可以将观察的角度放大, 随后在实施组织的分离。腹腔镜治疗术极大的提高了手术安全性。Denonv illiers筋膜在直肠中下段部位, 上段起始的位置在男性的直肠膀胱凹陷处或女性的直肠子宫凹陷；下段的部位在会阴中心腱；两则的融合膜为直肠系膜。其可作为直肠前壁已安全分离的标志。

2 根治直肠癌的原则

2.1 癌肿肠的切缘问题 在进行手术时, 视野大﹑创伤小﹑痊愈时间短等是腹腔镜治疗术的优点。但是腹腔镜手术与开腹手术相同, 无法逃避根切缘问题。目前, 对于此问题, 医学界已久存在多种意见［7］。我国的抗癌协会层建议将直肠切除线与下缘的距离保持在2～3 cm处；同时近侧切缘应与癌瘤的上缘保持10 cm;将5 cm作为全部切除直肠系膜的标准。因此, 直肠癌的手术方式在近几年做出了许多的改变。近几年实施保肛手术的患者人数逐渐增加, 其患者的生存率与Miles基本持平。由此保证了患者生存率的逐步提高［8］。

2.2 切除直肠全系膜的临床意义 TME理论为英国学者所提出。理论中曾指出若直肠系膜清除不彻底, 一定会造成盆腔复发。因为未清除干净的直肠系膜会隐藏下腺癌细胞。在依照TME理论实施保肛手术时, 可以在腹腔镜的观察下行锐性分离, 同时超过尾骨尖和分离断开直肠骶骨筋膜, 一次可以使3～5 cm的直肠延伸出来。以便通过其判断是否可以实施保肛手术和增加保肛治疗术的成功率。

3 小结

腹腔镜直肠癌治疗术是一种可以与传统治疗方式达到相同结果的治疗手段, 同时其根治性也得到更多临床研究效果的证明［9-11］。总之, 每一种医学治疗手段都有其各自的优缺点, 但也正是因其这些特点, 推进了医学技术的发展。首次被报道的腹腔镜治疗直肠癌的治疗术, 在今天, 已经得到了飞速的发展和突破。其在直肠癌保肛手术中的应用也在不断的发展, 优点在临床治疗中日益显现出来。因此, 可以肯定腹腔镜直肠癌根治原则与保肛手术的临床研究是当今医学界的热点。

［1］ 李夏鲁.腹腔镜直肠癌根治原则与保肛手术的临床研究进展.微创医学, 2010(04):387-390.

［2］ 梁天伟, 卢永刚, 孙轶, 等.86例超低位直肠癌保肛手术的临床分析.局解手术学杂志, 2011,20(01):30-31.

［3］ 刘宏斌, 韩晓鹏, 孟文喆, 等.保肛手术在低位直肠癌外科治疗的临床价值.中国现代医学杂志, 2006,16(10):1549-1551.

［4］ 崔龙.低位直肠癌手术方式的选择.外科理论与实践, 2010, 15(2):96- 99.

［5］ 顾晋.中低位直肠癌手术盆腔自主神经保护的现状.中国普外基础与临床杂志, 2005,12(01):4-6.

［6］ H eald R J, H usband EM, Ryall RD.The m esorectum in recta l cancer surgery the clu e to pelvic recurrence.B r J Surg, 1982,69(6): 613-616.

［7］ Gu il lem JG, Paty PB, Coh en AM.Su rgical treatm ent of colorectal can cer.CA C ancer J C l in, 1997,47(1):113-116.

［8］ 晏仲舒.提高直肠癌手术治疗效果的思考.中国普通外科杂志, 2007,16(09):833-834.

［9］ 郭云, 刘小健, 唐卫中, 等.腹腔镜辅助结直肠癌根治术58例远期疗效观察.广西医学, 2010(01):70-72.

［10］ 赵任, 李菁.腹腔镜直肠癌保肛手术.外科理论与实践, 2012, 17(3):212-214.

［11］ 贾映东, 王子卫.18例腹腔镜低位直肠癌保肛术的临床分析.重庆医科大学学报, 2009,34(9):1288-1289.

Laparoscopic radical cure principle for colorectal cancer and clinical research progress of sphincter preservation

YU Xiang-yang.
Tianjin Nankai Hospital, Tianjin 300100, China

With the development and progress of the society, the public the opportunity to contact with the physical and chemical adverse factors are also on the increase, the consequent is the incidence of digestive tract malignant tumor.Clinically the most common gastrointestinal malignancies, including colorectal cancer, including low rectal cancer incidence in more than 50%.Judgment of low rectal cancer is 8 cm with anal edge distance; with anal edge 5 cm apart for ultra-low rectal cancer.Patients with rectal cancer research and treatment of final purpose is to improve the survival rate and part of the control of malignant tumor.Today, with the constant development of modern medical technology, people also have a deeper understanding for colorectal cancer, including physiology and anatomy and pathology and physiology.Thus, a more scientific way of treatment also arise.Emerging treatment mainly laparoscopic and protect anal surgery.

Laparoscopy; Sphincter preservation; Rectal cancer; Radical cure principle; Clinical research progress

300100 天津市南开医院胃肠外科