黄淑勤+雷春芳+黄海媚

【摘要】 目的 分析低位直腸癌行保肛根治术的危险因素。

方法 回顾性分析2012年1月～2016年1月间收治的106例低位直肠癌（REC）患者资料，按治疗方案选择划分为切除组与保肛组，对两组患者资料行两组、多组卡方单因素分析，筛选出有统计学意义的单因素条件建立Logistic回归模型行多因素分析，探讨影响保肛的危险因素；随访5年分析统计保肛根治术的远期存活率及局部复发率。

结果 全部患者中保肛61例，保肛率为57.55%；分化程度、浸润深度、至肛缘距离以及浸润周径四项因素中保肛组与切除组差异有统计学意义（P<0.05）；多因素Logistic分析显示分化程度、至肛缘距离以及浸润深度是保肛根治术的独立危险因素，至肛缘距离为3～<5 cm行保肛手术的危险性远高于5～7 cm患者，随着分化度的降低行保肛手术的风险增加，随浸润深度的加深行保肛手术的风险逐渐升高；保肛组3年生存率为86.89%，5年生存率为80.33%；切除组3年生存率为71.11%，5年生存率为62.22%；保肛组患者3年生存率、5年生存率均明显高于切除组（P<0.05）；常规护理患者3年生存率为69.05%，5年生存率为59.52%；FTS护理患者3年生存率为87.50%，5年生存率为81.25%；外科加速康复护理（FTS）护理患者远期生存率明显高于常规护理组（P<0.05）。

结论 浸润深度、分化程度、肿瘤至肛缘距离及浸润周径是影响低位REC保肛的相关因素，其中浸润深度、分化程度及肿瘤至肛缘距离是影响REC保肛的独立危险因素，据此选择手术方案对提高患者远期生存率、预防局部复发具有重要价值；护理因素是提高患者预后生存质量及远期存活率的重要因素。

【关键词】 低位直肠癌；保肛；远期生存率；远期复发率

中图分类号：R735.3+7 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.017

【Abstract】 Objective To analyze the risk factors of sphincter-preserving operation for patients with low rectal cancer（REC）.

Methods The clinical data about 106 patients with low REC treated from January，2012 to January，2016 in our hospital were retrospectively analyzed.All patients were divided into resection group and preservation group according to different treatment plans.Two and more sets of Chi-squared single factor analysis were performed in the data of the two groups.And single factor condition with statistical significance was selected to establish Logistic regression model，and then multi-factors analysis was performed，and the risk factors of sphincter-preserving operation were investigated.In addition，the patients were followed up for 5 years to analyze long-term survival rate and local recurrence rate in sphincter-preserving operation.

Results 61 cases adopted sphincter-preserving operation，sphincter-preserving rate was 57.55%，difference of four factors included differentiated degree，infiltration depth，distance of anal verge and infiltration perimeter of the resection group and the preservation group was statistically significant（P<0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that differentiated degree，distance of anal verge and infiltration depth were independent risk factors of sphincter-preserving operation.The risk of sphincter-preserving operation for patients with 3～<5 cm of distance of anal verge was higher than patients with 5～7 cm of distance of anal verge.In addition，the risk of sphincter-preserving operation increased with the decrease of differentiated degree，and gradually increased with the increase of infiltration depth.Three-year survival rate and five-year survival rate of the preservation group was 86.89% and 80.33%，respectively，and that of the resection group was 71.11% and 62.22%，respectively，those of the preservation group significantly higher than those of the resection group（P<0.05）.In addition，the three-year survival rate and five-year survival rate of patients with conventional nursing was 69.05% and 59.52%，respectively，that of patients with fast-track surgery （FTS） was 87.50% and 81.25%，respectively，and long-term survival rate for FTS group was significantly higher than that for conventional nursing group（P<0.05）.

Conclusion For patients with low REC，related risk factors of sphincter-preserving operation include infiltration depth，differentiated degree，distance of anal verge and infiltration perimeter，and infiltration depth，differentiated degree and distance of anal verge are independent risk factors of sphincter-preserving operation.It is of great importance to chose operation plans in improving patients long-term survival rate and in preventing local recurrence rate according to above-mentioned factors.In addition，nursing factors are important factors to improve the prognosis，quality of life and long-term survival rate of patients.

【Key words】 low REC；sphincter-preserving；long-term survival rate；long-term recurrence rate

直腸癌是临床上一种常见的恶性肿瘤，其中低位直肠癌（REC）约占直肠癌总数的70%[1～3]。REC是指肿瘤灶位于肛缘7 cm以下或距离齿状线5 cm以下的直肠癌。Miles于1908年首先提出腹会阴切除术治疗REC，至今已成为治疗REC的标准术式，但由于手术需使肛门改道，从而导致患者术后生存质量偏低。1930年出现保肛术后极大地改善了REC患者的预后生存质量，然而并非全部的REC患者均可采取保肛术进行治疗，并且保肛术后的远期复发率也是一项重要课题。为明确保肛术的适应范围，提高手术疗效及患者远期生存率，本文将就影响REC保肛的危险因素进行相关探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析本院2012年1月～2016年1月间收治的106例REC患者资料，全部患者均行直肠常规指检、腹盆腔MRI或CT检查及结肠镜检查，确定临床分期结合患者的具体情况进行讨论分析，由科室主任汇总全科相关意见，由主管医师与患者及家属进行约谈后共同确定手术方式。术后依据手术方式的选择划分为切除组与保肛组，并对两组患者的临床资料及病理资料进行对比分析。

1.2 手术与护理方法

全部患者均采取规范性直肠系膜全切技术（TME），于直视条件下将骶前筋膜处的脏壁层给予锐性分离，在完全保证脏壁层筋膜的完整性条件下完成分离全过程，直肠管的远端断点至肿瘤的下缘≥1 cm，术中对自主神经进行良好保护，以预防术后性功能、排便功能障碍。手术方式分为会阴腹联合根治术（APR）及肛门括约肌保留术（SP）。全部患者均于术中将切除的肿瘤组织以快速冰冻处理后送病理检查，病理检查证明手术切缘处为阴性后，行肠管吻合术。为提高护理质量，本院于2010年6月开始推行外科加速康复护理（FTS），因此全部低位REC患者中采取常规护理的42例，采取FTS护理的64例。

1.3 观察项目与方法

根据手术方式将全部106例REC患者划分为切除组与保肛组，以行APR术的45例患者作为切除组，行SP术的61例患者作为保肛组；对比分析两组患者的临床资料与病理资料；随访5年统计两组3年生存率、局部复发率，5年生存率、局部复发率。

1.4 统计学方法

两组患者的临床资料与病理资料采取单因素两组或多组数据卡方检验，分析保肛相关因素；经单因素分析筛选出相关因素后建立Logistic回归模型，分析保肛危险因素。使用SPSS 18.0软件进行统计学数据处理。

2 结 果

2.1 保肛单因素相关分析

本次研究中对患者的临床资料与病理资料共计14项因素进行了单因素分析，其中分化程度、浸润深度、至肛缘距离以及浸润周径四项因素中保肛组与切除组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 保肛多因素分析 根据单因素分析结果建立logistic回归分析模型，将单因素分析中有统计学差异性的分化程度、浸润深度、至肛缘距离以及浸润周径代入非条件logistic多因素相关回归分析，浸润周径被排除于回归方程之外。经多因素分析分化程度、至肛缘距离以及浸润深度是保肛根治术的独立危险因素，通过亚变量多因素分析可知，至肛缘距离为3～<5 cm的如行保肛手术则危险程度是5～7 cm患者的111.528倍；浸润深度为T4的如行保肛手术则危险程度是T3的6.686倍，T3如行保肛手术是 T1～T2的2.441倍；分化程度为中分化的如行保肛手术则危险程度是高分化的2.452倍，低分化如行保肛手术则危险程度是中分化的6.673倍。由此可见，至肛缘距离为3～<5 cm行保肛手术的危险性远高于5～7 cm患者，随着分化程度的降低行保肛手术的风险增加，随浸润深度的加深行保肛手术的风险逐渐升高。见表2。

2.3 远期生存率 全部患者中保肛61例，保肛率为57.55%。保肛组3年生存率为86.89%，5年生存率为80.33%；切除组3年生存率为71.11%，5年生存率为62.22%；保肛组患者3年生存率、5年生存率均明显高于切除组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后吻合口瘘、局部复发率均无统计学意义（P>0.05）。见表3。根据随访数据进行切除组与保肛组Kaplan Meiev生存统计分析，切除组生存分析数据见表4，保肛组生存统计分析数据见表5，两组Kaplan Meiev生存曲线见图1。

2.4 不同护理方式远期效果 常规护理患者3年生存率为69.05%，5年生存率为59.52%；FTS护理患者3年生存率为87.50%，5年生存率为81.25%；FTS护理患者远期生存率明显高于常规护理组，差异有统计学意义（P<0.05）。两种护理方式的局部复发率无统计学意义（P>0.05）。见表6。

3 讨 论

我国低位直肠癌的发生率呈现出逐年上升的趋势。REC通常采取手术方式进行治疗，随着医学研究的深入保肛术式逐渐取代Miles成为治疗REC的主要手术方式[4～6]。保肛术式也由此成了医学界的一項长期研究重点。为提高REC患者的预后生存质量，手术治疗应在根治的基础之上尽量保存患者的肛门正常功能，同时局部复发率作为评估保肛根治术疗效的一项重要指标被广泛关注。

为研究保肛根治术的危险因素，为临床手术方式的选择提供科学依据，本次研究中对以往收治的106例REC患者资料进行了相关因素分析，对患者的8项临床资料及6项病理资料进行了对比分析。在临床资料中患者的性别、年龄、护理方式、脉管瘤栓、糖尿病、BMI、家族史以及血清CEA对于能否行保肛根治术无统计学意义。血清CEA为非器官特异性的一种肿瘤抗原，主要来源于呼吸道、胃肠道、泌尿道等空腔型脏器中的肿瘤分泌所得。在REC中血清CEA表达水平是一项非特异性参数，对于早期诊断REC并不具有重要价值。但CEA对REC的预后评估则具有实用性价值[7]。通常REC患者血清中的CEA表达偏高时则提示不良预后。脉管瘤栓是指脉管当中的肿瘤细胞汇集而成的同聚产物或与血小板等聚合产生的异聚产物。有研究指出脉管瘤栓的存在标志着不良预后[8]。本次研究中对这两项指标也进行了数据的对比分析，其与能否行保肛根治术的关系无显著差异，与参考文献结论相符。但这两项指标作为预后评估的重要参数应在REC预后相关研究中进行进一步探讨。

本院自2012年6月开始在REC手术患者中施行FTS护理，于术前向患者及家属详细说明术前准备的注意事项，术中、术后可能产生的不适感及应对方法，对患者给予心理干预，提高患者配合度；术前严格行术前准备，术中严密配合手术医师，全程严格无菌操作；术后以静脉止痛泵自控止痛，向患者说明相关设备仪器的使用方法及注意事项，给予饮食指导，鼓励患者早期口服进食，对留置管道进行加强护理，指导患者进行恢复性练习，帮助患者早期活动，向患者及家属进行术后康复指导、感染预防指导、日常护理教育等，出院前给予出院后生活指导。通过随访5年得知，FTS护理对于促进患者术后恢复、出院后日常护理、感染预防护理等均具有重要作用，在专业护理人员的指导下，患者出院后的自我护理或家庭护理能力普遍较高，因此患者的远期生存率明显升高。充分说明了REC患者术后日常生活中的护理对于患者的预后具有重要意义，特别是切除组患者的日常护理对于患者的生存质量尤为重要。有研究表明细致入微的优质护理对于消除患者术前紧张情绪、提高配合度、促进术后恢复均有重要作用[9～10]，本次研究结果与相关文献结果相符。

本研究对6项病理资料进行分析表明，不同分化程度、不同浸润深度、至肛缘的不同距离以及不同浸润周径的保肛率均有统计学意义，说明这4项因素是影响保肛根治术选择的相关因素。将4项因素代入Logistic回归分析后，浸润周径被排除在回归方程以外。分析其原因我们认为主要与分化程度和浸润深度相关，部分肿瘤虽然浸润的周径较大呈向外生长形态，但其分化程度较好，浸润的深度较浅，并且由于其沿肠壁朝向近端的肠管浸润，远端处的肠管具有足够的安全切缘，因此浸润周径对于保肛并不具有完全独立性的危险性。logistic回归分析结果显示，分化程度、浸润深度以及至肛缘的距离是保肛的独立危险因素。本次研究中浸润深度为T4的保肛手术危险程度是T3的6.686倍，浸润深度为T3的保肛手术是 T1～T2的2.441倍；说明随着浸润深度的增加保肛手术的危险程度逐渐升高。REC患者腹膜返折处向下的直肠并无浆膜层的覆盖，当肿瘤的浸润深度达到T3、T4时极易侵入至直肠以外的组织及骨盆，为预防局部复发的发生不宜采取保肛手术，因此提示浸润深度为局部复发的一项独立危险因素。本次研究结果中分化程度为中分化的保肛手术危险程度是高分化的2.452倍，低分化的保肛手术危险程度是中分化的6.673倍；说明随着分化程度的降低保肛风险逐渐升高。低分化的REC恶性程度偏高，对于恶性程度高的肿瘤为降低局部复发率，术中远端切缘需达到3～5 cm才可保肛，因此在REC患者中保肛率必然较低，提示分化程度是保肛的独立危险因素之一。本次研究结果中至肛缘距离为3～<5 cm的保肛手术的危险程度是5～7 cm的111.528倍；至肛缘距离这项危险因素是REC保肛手术中公认的危险因素。REC主要沿着直肠肠壁呈现出向上的浸润生长，向下浸润生长的范围则多在2 cm之内，因此切除过多的远端直肠对于降低局部复发率并不具有特别重要的作用，这为REC保肛提供了可能性。但肿瘤位置过低（<3 cm）则成了保肛术的绝对禁忌证[11～13]。REC术中需行病理快速冰冻检测，如于环周切缘（1 mm）内发现肿瘤组织则需扩大切除范围以降低局部复发率，而REC患者则可能因不具备条件无足够的切除范围空间而无法保肛。因此肿瘤至肛缘距离是REC保肛的一项重要的独立危险因素。

综上所述，分化程度较高、浸润深度较浅以及至肛缘距离>5 cm的REC患者在保证局部复发率较低的基础上保肛率较高，保肛风险、局部复发率较低。同时对REC手术患者围术期给予FTS护理可有效改善患者预后生活质量，提高远期生存率。

参 考 文 献

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（收稿日期：2016-12-02修 修回日期：2017-05-09）

（编辑：潘明志）