李学文，赵玉娟，顾 欣，史德龙，刘红梅，柴慈婧，胡金朋，常 彧，吴胜群，李淑燕，康丽君

0 引言

近年来，糖尿病的发病率逐年上升，且2型糖尿病合并冠心病的比例不断增加。2型糖尿病患者发生冠心病的危险性是非糖尿病患者的2～4倍[1]。64排冠状动脉CT血管成像（CTA）具有较高的敏感度和特异度，对于冠状动脉病变的诊断准确度较高，能够较准确地反映冠状动脉病变，是一种无创、可靠、性价比高的影像学检查技术[2]。本研究主要评估新双源螺旋CT冠状动脉成像技术（multidetector computed tomography，MDCT）在冠心病合并2型糖尿病患者冠状动脉病变中的诊断价值及成像特点分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将2012年6月至2013年6月经冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）确诊为冠心病的患者460例分为2组，一组为合并2型糖尿病（DM组）的220例，其中男 145例，女 75例，平均年龄为（68．4±7．2）岁。另一组为未合并糖尿病（NDM组）的240例，其中男 143 例，女 97 例，平均年龄为（69．8±5．6）岁。冠状动脉造影后2周内行双源flash螺旋CT冠状动脉成像，患者均为窦性心律。所有患者进行严格呼吸训练，如果心率超过80次/min，检查前口服倍他乐克25～50 mg调整心率，剔除标准为：心、肝、肾功能不全患者，冠心病定义为至少有1支血管狭窄≥50%。2型糖尿病采用1999年世界卫生组织的诊断标准。

1.2 CT设备及扫描方法

使用Siemens flash CT（德国），采用flash扫描技术，扫描参数为：管电压100 kV，自动补偿电流，管电流 250～300 mA，准直 128×0.6 mm，显示野（FOV）200 mm，矩阵 512×512，扫描范围自气管隆突下1.5 cm至膈下1.5 cm，长约12 cm。

使用高压注射器（ulrich missouri）（德国），采用阈值触发检测扫描方式，CT值达到100 HU时启动扫描，按确定扫描范围进行扫描。经头静脉以4.0 mL/s速率注射欧乃派克（0.8 mL/kg）60～70 mL，对比剂注射结束后，注射35 mL生理盐水，流率控制在3.5 mL/s，1次屏气完成扫描。

1.3 图像重建及后处理

完成扫描后所有数据传送至AW4.3图像处理工作站，分别对上述横断面图像进行曲面重组（curved planar reformation，CPR）、容积重建（volume rendering，VR）、血管腔内重组（lumen reformation）、最大密度投影（MIP），按右冠状动脉（RCA）、左主干（LMA）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）的顺序对血管分别进行分析[3]。

1.4 数字减影血管造影（DSA）设备及检查方法

应用SIEMENS AXIOM-Artis平板血管造影机，采用常规经桡动脉或股动脉行冠状动脉造影，对比剂采用非离子型对比剂优维显370或欧乃派克350，投照右头、右足、左头、左足、正头、正足6个体位，以便清楚显示左主干、前降支、对角支、回旋支、钝缘支和右冠。

1.5 数据测量及图像评价方法

由2名有经验的放射科医生阅片，并分别诊断。参照美国心脏协会（AHA）冠状动脉分段法[4-5]，将冠状动脉各主支分为左主干，前降支近、中、远段，回旋支近、远段，右冠近、中、远段共9段进行观察，冠脉狭窄程度分级：完全闭塞（100%）——均统计为闭塞病变；次全闭塞——管腔内径减少>95%；重度狭窄——管腔内径减少75%～95%；中度狭窄——管腔内径减少50%～75%；轻度狭窄——管腔内径减少<50%。冠状动脉CT成像对冠状动脉狭窄的诊断准确性指标为阳性预测值、阴性预测值、敏感性、特异性。

1.6 统计学方法

应用SPSS13.0软件包，敏感性、特异性的计算根据四格表诊断性试验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 试验完成情况

合并2型糖尿病组220例患者中，213例同时完成MDCT和CAG，210例图像可用于分析，其中3例因心率原因未完成CTA检查。未合并糖尿病组的240例患者中，共230例患者同时完成MCDT和CAG检查，图像有225例可用于分析，其中5例因心率及憋气原因未完成CTA检查。完成检查的各支冠状动脉的主要分支均可清晰显示，图像质量均可用于评估。MDCT与CAG结果比较，未合并糖尿病患者共1 980支冠状动脉中MDCT提示阴性的血管1 120支，CAG显示阴性为1 201支，阴性预测值为93.2%（1 120/1 201），发现病变血管860支；合并糖尿病患者冠状动脉共2 020支，MDCT提示阴性的血管843支，CAG显示阴性的为820支，阴性预测值为97.3%（820/843），发现病变血管1 177支。64MDCT在合并糖尿病的冠心病患者显示冠状动脉病变的敏感性为93.2%。将二者的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值采用χ2检验，P＞0.05。冠状动脉CTA检查在2组患者中发现冠状动脉狭窄，无统计学差异。

MDCT对中度和重度以上狭窄冠状动脉的评价结果见表1。CTA对重度以上的冠状动脉评价的指标较中度病变以上者好，合并糖尿病患者的诊断准确性较未合并糖尿病患者稍低。

表1 MDCT冠状动脉成像对2组诊断冠状动脉狭窄（大于50%）的评价%

2.2 对比结果

2组检查方法在病变狭窄评估方面有所不同，合并糖尿病的冠心病患者有其自身的特点，2组狭窄的部位多在冠脉3大分支的近段，尤其是LAD近段。合并2型糖尿病患者的病变弥漫，钙化弥漫且严重，管壁不规则，血管顺应性差，如图1（a）～（d）所示，未合并糖尿病的患者病变血管共860支，病变节段1 070支，平均每人受累节段数为4.76（1 070/225)个；合并糖尿病的患者病变血管共1 177支，病变节段1 714处，平均每人受累节段数为8.16（1 714/210）个；采用χ2检验比较斑块性质，结果发现：合并糖尿病患者钙化及混合斑块比未合并糖尿病的患者高，病变弥漫，而未合并糖尿病患者混合斑块和钙化斑块的数目少（如图 2（a）～（d）所示），合并糖尿病患者冠状动脉钙化较为严重，而钙化程度增加后诊断血管管腔狭窄的准确性下降，具体见表2。

图1 77岁胸痛2 a、糖尿病史10 a男患者的冠状动脉CTA影像图

图2 43岁胸痛2 a男患者的冠状动脉CTA影像图

表2 2组患者在病变节段及性质方面的比较

3 讨论

随着人们生活水平的提高，糖尿病的发病率与日俱增，而糖尿病合并冠心病的比例更是大幅上升。冠状动脉造影是冠心病诊断的金标准，但该检查费用高，存在一定的危险性，且有一定的局限性，不能对斑块进行判断。冠状动脉CTA无创，可进行三维重建及斑块分析，广泛应用于冠心病筛查。尤其是近2 a来新双源flash CT的出现，使得患者心率对图像的影响更小，图像更清晰，对于疾病的判断更加准确。合并糖尿病的冠心病患者冠状动脉CTA具有其自身的特点，通过双源flash冠状动脉CTA了解冠状动脉的受累及钙化情况，可以对冠心病介入检查及治疗方案的决定提供很大的帮助。

本研究发现，CTA对2型糖尿病患者冠状动脉病变的诊断敏感性为93.2%，特异性为97.3%。对重度以上的冠脉评价指标较中度病变以上的诊断价值和临床指导意义更高。冠状动脉CTA容易过高评估钙化斑块对冠状动脉造成的狭窄程度，主要是钙化斑块的部分容积效应遮蔽了管腔。糖尿病因存在多种动脉粥样硬化的危险因素，导致血管损伤，斑块生成并钙化[6-7]。随着钙化积分的增高，CTA判断冠状动脉病变的特异性在下降，阳性预测值较低，但阴性预测值仍可高达95%以上，而敏感性亦保持在90%以上。2型糖尿病合并冠心病的冠状动脉钙化广泛而严重，混合斑块和钙化斑块的节段数高达1 413个，平均每人受累节段数为7.28个。尽管如此，CTA因具有无创性、高准确性、较高的阴性预测值、价格低廉等特点而成为诊断冠状动脉病变的主要手段之一。2型糖尿病合并冠心病患者对疼痛的耐受性高，无症状性心绞痛发病率较高，高性能的CTA将成为其诊断的首选依据之一。而冠心病合并糖尿病患者的病变程度高估病变，其原因可能是严重的冠脉钙化可影响管腔评价，钙化病变产生伪影，同时存在部分容积效应，所以常高估病变[6]。

冠心病合并糖尿病患者行CAG前的MDCT检查具有的益处有[7-8]：（1）及时发现狭窄部位，并可观察斑块位置，使得CAG具有靶向性，有必要时还应行血管内超声检查以明确斑块类型。（2）MDCT发现钙化严重者，介入治疗时手法应轻柔，从而可以在术前提高警惕，避免内膜撕裂。（3）三支病变严重或病变累及节段多的患者，若不适合进行介入治疗，避免再行冠脉造影，选择搭桥手术治疗，行搭桥手术前还可以通过CT影像了解到远端血管的充盈情况。（4）冠心病合并糖尿病患者冠脉CTA可明确病变部位及斑块性质，对介入治疗有指导意义。（5）糖尿病合并冠心病患者CTA检查后如病变不严重，可采取口服药物治疗，避免再次造影检查对肾功能的影响。

总之，MDCT冠状动脉成像无创、可靠，能直观地显示冠状动脉的解剖关系。冠心病合并糖尿病患者的冠脉CTA有其自身的特点，冠脉CTA在病变血管的评价、粥样硬化斑块的显示等方面有其独特的应用价值，CAG只是相对的金标准，双源flash CT将会成为冠状动脉疾病诊断中首选的非侵袭性的检查方法。

[1] Ropers D，Baum U，Pohle K，et al.Detection of coronary artery stenoses with thin-slice multi detector row spiral computed tomography and multiplannar reconstruction[J].Circulation，2008，107（2）：664-666.

[2] Dieter Ropers，Rixe J，AndersK，et al.Usefulness of multi detector row spiral computed tomography with 64×0.6 mm collimation and 330 ms rotation for the noninvasive detection of significant coronary artery stenoses[J].Am J Cardiol，2010，97（5）：343-348.

[3] 李学文，赵季红，姜铁民，等.应用64排螺旋CT评价阿托伐他汀对冠状动脉斑块的影响[J].医疗卫生装备，2011，32（4）：69-71.

[4] Nieman K，Cademartiri F，Lemos P A，et al.Reliable noninvasive coronary angiography with fast submillimeter multislice spiral computed tomography[J].Circulation，2012，106（8）：2 051-2 054.

[5] Mollet N R，Cadecuartiri F，Corlos A G，et al.High-resolution spiral computed tomography coronary angiography in patients referred for diagnostic conventional coronary angiography[J].Circulation，2012，112（11）：2 318-2 323.

[6] Faustino A，Providência R，Mota P，et al.Can cardiac computed tomography predict cardiovascular events in asymptomatic type-2 diabetics：Results of a long term follow-up[J].Circ J，2013，110（1）：1 186-1 192.

[7] Kawaguchi N，Kurata A，Kido T，et al.Optimization of coronary attenuation in coronary computed tomography angiography using diluted contrast material[J].Pak J Med Sci，2013，29（1）：107-111.

[8]Lei Z，Gu J，Fu Q，et al.The diagnostic evaluation of dual-source CT（DSCT） in the diagnosis of coronary artery stenoses[J].Eur Heart，2013，34（42）：3 277-3 285.