童剑倩，艾志宏，王 娟，陆丽华，滕银成

(上海交通大学附属第六人民医院妇产科，上海 200233)

随着卵巢功能的衰退，越来越多的妇女步入了绝经期，一些绝经后的疾病影响着绝经后妇女的生活，宫腔积液是超声提示的常见的诊断，但它是绝经后多种疾病的共同表现，本研究旨在探讨绝经后宫腔积液的各种病因，提高早期子宫内膜癌的诊断率及宫腔镜(hy steroscopy，HS)在诊断和治疗绝经后宫腔积液方面的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2002年2月至2012年2月在上海交通大学附属第六人民医院超声科经彩色阴道多普勒超声(transvaginal ultrasonography，TVS)提示为宫腔积液而无阴道流血的302例患者，同期另17例因绝经后取环等原因而超声未提示宫腔积液的患者，平均年龄(60±9)岁，平均绝经时间为15±7年。宫颈刮片或细胞学检查均无异常，一般资料见表1。

表1 319例绝经后宫腔积液患者的临床资料Tab.1 Clinical date of 319 patients with postmenopausal hydrohystera

1.2 方法

所有患者术前均接受 TVS检查，采用日本Aloka SSD 1100扇扫彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5.0～9.0 MHz，经阴道进行扫描，观察宫腔积液的范围、形态、回声;内膜厚度、回声及血流信号;宫体、宫颈及双附件的大小和回声;盆腹腔有无包块及积液。检查由专职妇产科超声医生进行。

经TVS检查后1周内进行宫腔镜检查，术前予米非司酮50 mg口服3 d，应用日本Olympus公司制造的直径为6.5 mm的硬管型宫腔镜及直径为4.9 mm的软管型纤维宫腔镜，0.9%的生理盐水作为膨宫介质，膨宫压力100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流速260～300 ml/min。患者取膀胱截石位，常规消毒后，用棉棒蘸2%利多卡因行宫颈管黏膜表面麻醉，置入宫腔镜检查宫颈管、宫腔内的情况，详细记录有无液体流出，色泽清亮与否;宫腔形态、深度、黏膜色泽、厚度;有无占位性病变，如有则记录部位、大小、形态、范围等，并在宫腔镜下确定诊断。根据镜下检查情况，取内膜或占位性病变组织进行组织病理学检查。9例宫颈过度萎缩或坚硬者，行超声引导下探针进入宫腔，软管型纤维镜检查确定诊断，再诊刮送病理，最后检查确定占位性病变被刮出。2例黏膜下肌瘤行宫腔镜下电切术。手术时间平均25±5 min，手术顺利，无手术合并症与并发症，术后一般阴道出血3～7 d，多为淡血性分泌物，未予特殊处理。

1.3 统计学处理

数据应用 SPSS11.0软件进行 χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 绝经后宫腔积液病因类型

术后病理提示子宫内膜炎39.29%(99/252)，子宫内膜增生11.90%(30/252)，子宫内膜息肉或简单性增生过长21.83%(55/252)，子宫内膜出血积脓17.86%(45/252)，内膜癌 3.97%(10/252)，内膜复杂性不典型增生4.37%(11/252)，黏膜下肌瘤0.79%(2/252)，其余67例未能刮出明显组织物，扩宫口后61例见淡黄褐色及蛋清透亮液体流出，行宫腔液体涂片病理学检查及细菌培养，术后病理未见肿瘤细胞，细菌培养阴性。

2.2 TVS 检查结果

对所有宫腔积液检查的敏感性为97.69%(296/303)，特异性为 62.5%(10/16)，假阳性率为37.5%(6/16)，假阴性率为 2.31%(7/303)。阳性预测值 98.01%(296/302)，阴性预测值58.82%(10/17)。其中对子宫内膜癌的敏感性为90%，子宫肌瘤的敏感性为100%，对单纯子宫内膜炎的敏感性和特异性均是0%。对内膜积血积脓的敏感性为95.24%(40/42)。17例因绝经后取环而超声未提示宫腔积液的患者，取环时5例见宫口蛋清样液体流出，2例见浑浊分泌物，漏诊率为 41.18%(7/17)，见表 2。

表2 超声检查结果Tab.2 Ultrasound examination results

2.3 HS 检查结果

对所有宫内积液合并宫内病变检查的敏感性为98.4%(246/250)，特异性为 97.1%(67/69)，假阳性率为2.90%(2/69)，假阴性率为 1.60%(4/250)。其中对子宫内膜癌、子宫内膜息肉、子宫肌瘤的敏感性均为100%。对子宫内膜增生的敏感性是93.33%(28/30)，特异性为80.0%(4/5)。对子宫内膜复杂型不典型增生的敏感性和特异性分别为63.64%(7/11)，60.0%(3/6)。71例宫腔镜检查无异常的患者最终证实有4例存在宫内病变，漏诊率为5.63%，见表3。

表3 宫腔镜检查结果Tab.3 Hysteroscopy results

2.4 宫腔积液、内膜厚度与宫内病变的关系

腔积液量的多少与病理的良恶性无关(P=0.53);子宫内膜的厚度与病理的良恶性有关，子宫内膜越厚，病理为恶性的几率就越高(P＜0.001)。当内膜厚度≥5 mm，积液量＞5 mm病理为恶性及癌前病变的几率就越高(P＜0.05)，见表4。

表4 宫腔积液、内膜厚度与宫内病变的关系Tab.4 The relationship between hydrohystera，endometrial thickness and intrauterine lesion

3 讨 论

绝经后期妇女由于卵巢间质的内分泌功能逐渐减退，体内雌激素水平明显下降，生殖器官进一步萎缩，自身防御功能衰退，易发生各种感染性疾病，常见的是老年性阴道炎，子宫内膜炎，且由于老年妇女容易发生宫颈管萎缩、狭窄、粘连，宫腔分泌物无法排出，常导致宫腔积液。随着妇科肿瘤尤其是子宫内膜癌的发病率逐年上升，患者自我防病意识的增强及超声技术的提高，越来越多的宫腔积液被检出，对这部分绝经后宫腔积液的妇女该采取怎样合适的治疗方式是本研究要探讨的问题。

3.1 绝经后宫腔积液的病因

宫腔积液是一组疾病的共同表现形式，可由超声首先提示，根据囊液的稠厚可分为，积液、积血、积脓。积液的不同［1］，患者会出现不同临床症状，本组为67.08%，常见的症状是阴道异常分泌物、下腹坠胀、腰酸。

从本组资料可以看出，子宫内膜炎、内膜积血积脓是绝经后宫腔积液的主要原因，但子宫内膜简单性、复杂性不典型增生甚至子宫内膜癌也占有一定比例，所以临床上发现宫腔积液应慎重对待。

3.2 超声对于绝经后宫腔积液的诊断分析

仅凭患者的临床症状及妇科检查无法了解宫腔内膜厚度和是否有异常，这就需要借助超声检查，TVS虽然可能出现假阳性或假阴性，但仍不失为发现宫腔积液的主要、首选的方法［2］。

本组患者有302例超声首先发现宫腔积液，其中296例术后确诊为宫腔积液合并宫内膜病变，TVS对宫腔积液检查的敏感性为97.69%，特异性为62.5%，假阳性率为37.5%，假阴性率为2.31%。阳性预测值98.01%，阴性预测值58.82%，漏诊率为41.18%。对单纯子宫内膜炎的敏感性和特异性均是0%。

3.3 宫腔镜在绝经后宫腔积液诊断中的作用

宫腔镜技术使妇科医生可以最直接、最近的距离观察整个子宫腔而无盲区，其小直径和多功能设计能行子宫内膜定位活检，所以采用宫腔镜检查结合病理学检查可以提高诊断的准确性，弥补阴道超声的不足。尤其对薄内膜(2～3 mm)的子宫内膜癌，宫腔镜诊断则更具优势，宫腔镜检查的同时可对宫内良性病变进行治疗也是其使用的优越性之一［3-7］。

3.4 宫腔积液内膜厚度与宫内病变的关系

本组研究显示，同样，子宫内膜＜5 mm，当宫腔分离＜5 mm时超声提示囊液为无回声;宫腔镜检查囊液清亮，内膜萎缩，宫腔液体涂片病理学检查及细菌培养，术后病理未见肿瘤细胞，细菌培养阴性，提示患者若无临床症状可暂不处理，定期观察。

同样，子宫内膜＜5 mm，当宫腔分离＞5 mm，超声提示囊液稠厚，则宫腔镜下表现为宫腔积血积脓(45)，病理提示子宫内膜炎(99+45)。临床症状有下腹坠胀，阴道分泌物增多。提示这组患者需要对症处理，以免造成宫腔积脓子宫穿孔。尤其是对年龄较大合并糖尿病的患者更因该提高警惕。

同样，子宫内膜＜5 mm，当宫腔分离＜10 mm时超声提示囊液为无回声，宫腔镜检查囊液清亮，内膜萎缩，除1例子宫内膜腺癌外其余均为良性。

本组患者子宫内膜厚度≥5 mm有10例病理提示恶性病变，提示子宫内膜越厚，病理为恶性的几率就越高(P＜0.001)。所以对于绝经后内膜增厚的患者虽无阴道不规则出血，仍应该及时宫腔镜检查了解宫内情况，排除子宫内膜癌。

综上所述，绝经后宫腔积液的原因多种多样，主要是子宫内膜炎造成，宫腔积液、积血、积脓。但临床医生应该根据患者临床症状，结合超声检查，根据内膜厚度全面综合考虑，对于无临床症状的内膜＜5 mm，宫腔分离＜6 mm，超声提示囊液为无回声的患者定期观察，随访超声。子宫内膜＜5 mm，当宫腔分离大于5 mm，超声提示囊液稠厚，有临床症状的患者及时抗炎治疗，随访超声，必要时宫腔镜检查，膨宫介质中加庆大霉素等抗生素治疗可以达到较好的治疗效果。对于子宫内膜厚度≥5 mm的患者首先考虑宫腔镜检查，排除内膜病变。宫腔镜检查并对可疑病变直视下活检是诊断宫内占位病变的金标准。

［1］ 曹刚，史赛敏，王芬娟.超声检查用于宫腔积液病因诊断价值的研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007，23(4):284-285.

［2］ 马文，毛莉.阴腹超声诊断宫腔积液病因的价值［J］.中国医学影像学杂志，2003，11(5):395-396.

［3］ 段华，夏恩兰.宫腔镜临床应用及相关问题讨论［J］.现代妇产科进展，2006，15(11):801-815.

［4］ 庄文明，张兰.宫腔镜在诊断子宫内膜增生和子宫内膜癌中的诊治作用［J］.中国微创外科杂志，2009，9(4):320-322.

［5］ 高岚，吴琼，李涛，等.宫腔镜、B超检查诊断子宫腔内疾病的临床研究［J］.中国妇保健，2008，23(3):405-406.

［6］ Marello F，Caliandro D，Alcaino S，et al.Diagnosis of a Mullerian anomaly by vaginoscopic approach［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2004，11(3):S79.

［7］ De KroonCD， JansenFW，LouweLA， etal.Technology assessment of saline contrast hysterosonography［J］.Am J Obstet Gynecol，2003，188(4):945-949.