陈国，程亮，周险峰

(重庆市开县第二人民医院普外科1、检验科2，重庆 405402）

·论著·

腹部闭合性损伤后转氨酶水平在肝损伤诊断中的应用

陈国1，程亮1，周险峰2

(重庆市开县第二人民医院普外科1、检验科2，重庆 405402）

目的探讨腹部闭合性损伤后肝脏转氨酶水平在肝损伤诊断中的作用。方法采用回顾性研究，收集2006年1月至2010年12月因腹部闭合性损伤在我院治疗的175例患者病历资料，肝损伤的程度通过CT扫描或手术探查证实。采用ROC曲线评估丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶(LDH)和γ谷氨酰转肽酶（GGT）在肝损伤诊断中的最佳阈值。结果ALT、AST、LDH和GGT诊断肝损伤的最佳阈值分别为60 U/L、115 U/L、590 U/L和53 U/L；血清中ALT、AST、LDH和GGT超过其阈值诊断肝损伤的OR值分别为63.7(95%CI：26.13～174.25，P＜0.001)、29.9(95%CI：12.46～71.73，P＜0.001)、3.7(95%CI：2.12～7.37，P＜0.001)和3.1(95%CI：1.35～7.42，P=0.014)。结论腹部闭合性损伤合并肝脏转氨酶水平异常的患者提示存在肝损伤，ALT＞60 U/L和AST＞115 U/L的患者需要进一步影像学检查和积极处理。

肝损伤；闭合性损伤；转氨酶；回顾性研究

肝脏损伤在腹部闭合性损伤引起的常见脏器损伤中排第二位，是导致腹部闭合性损伤患者死亡的主要因素之一，早期诊断腹腔内脏器损伤的性质和程度可以显著降低死亡率[1]。腹部创伤超声重点评估方案(Focused abdominal sonography for trauma，FAST)可以敏感的检测腹腔和盆腔的游离液体，但其存在很多的局限性[2]，主要包括急诊FAST诊断钝性肝损伤的灵敏度只有64%，当只有肝实质损伤而没有游离液体时，其灵敏度甚至更低[3]。计算机断层(Computed tomography，CT)扫描是诊断可疑腹部损伤患者的标准检查手段[4]，但不是所有的卫生机构都已经准备好CT扫描，所以可能导致某些严重损伤的确诊被延误，此外CT室有时没有心肺复苏的安全环境，而且对于一些不适合搬运的患者也存在限制，且CT扫描的高费用也限制其广泛用于所有腹部闭合性损伤患者的筛查。近年来，有研究提出肝酶在肝损伤中的诊断作用，当低于肝酶阈值水平则提示不存在临床上显著的肝损伤[5]。因此，为了明确实验室检查与肝损伤以及患者早期诊断之间的相关性，我们对其血清肝转氨酶及其他相关指标进行了检测和分析，以探讨腹部闭合性损伤后肝脏转氨酶水平在肝损伤诊断中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2006年1月至2010年12月因腹部闭合性损伤来我院治疗的所有患者病历资料，腹部穿透伤、在急诊室死亡以及受伤24 h内没有接受所需实验室检查的患者不作为研究对象。患者根据有无肝损伤分为两组，肝损伤分级通过美国创伤外科协会(AAST)制定的器官损伤分级标准评估[6]。本研究中，AASTⅠ～Ⅲ级被归类为小的肝损伤，AASTⅣ～Ⅵ级则被归类为大的肝损伤，损伤分级信息来源于外科手术或CT扫描。收集天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、乳酸脱氢酶(LDH)、胆红素、γ谷氨酰转肽酶(GGT)、C反应蛋白(CRP)和白细胞(WBC)化验检查结果，同时收集包括年龄、性别、创伤机制、创伤严重度评分(ISS)、AAST肝损伤分级、重症监护病房(ICU)住院时间、总住院时间和最终预后。

1.2 统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行分析，连续变量用中位数和范围表示，运用受试者工作特征(ROC)曲线比较有肝损伤患者和无肝损伤患者各实验室化验指标的阈值，实验室化验指标与阈值的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象特征2006年1月至2010年12月期间共有175例腹部闭合性损伤并接受了相关实验室化验检查的患者纳入了本研究。其中肝损伤90例，无肝损伤85例。两组患者中以男性为主，无肝损伤患者的平均年龄比有肝损伤患者大，大多数患者接受了CT扫描，交通事故是最常见的损伤原因，ISS中位数、ICU住院时间和总住院时间提示肝损伤患者的创伤严重程度较无肝损伤患者显著升高，然而64.7%的无肝损伤患者接受了剖腹探查术，而肝损伤患者只有41.1%，见表1。

表1 腹部闭合性损伤患者的一般特征（n=175）

2.2 肝损伤患者分级90例肝损伤患者通过其损伤程度进行分级：Ⅰ级23例(25.6%)，Ⅱ级27例(30.0%)，Ⅲ级23例(25.6%)，Ⅳ级6例(6.7%)，Ⅴ级11例(12.2%)，无Ⅵ级肝损伤患者。通过严重程度分组：73例(81.1%)为小的肝损伤(Ⅰ～Ⅲ级)，17例(18.9%)为大的肝损伤(Ⅳ～Ⅵ级)。提示大多数患者肝损伤程度较轻(Ⅰ～Ⅲ级)。

2.3 各项化验检查指标与肝损伤的相关性与无肝损伤患者比较，肝损伤Ⅰ～Ⅴ级患者的ALT、AST、LDH和GGT均显著增高，差异均具有统计学意义(P＜0.001；P＜0.001；P＜0.001；P=0.001)(表2)。图1的ROC曲线显示ALT、AST、LDH和GGT与肝损伤相关的灵敏度和特异度，曲线以下的区域表示该检查是鉴别肝损伤的良好指标，通过ROC曲线评估，ALT、AST、LDH和GGT的最佳阈值分别为60 U/L、115 U/L、590 U/L和53 U/L。血清中ALT、AST、LDH和GGT超过其阈值诊断肝损伤的OR值分别为63.7、29.9、3.7、3.1，95%可信区间分别为26.13～174.25、12.46～71.73、2.12～7.37、1.35～7.42(表3)。ALT＞60灵敏度为92.2%、特异度为84.8%、阳性预测值为85.6%和阴性预测值为91.8%；AST＞115灵敏度为74.4%、特异度为91.3%、阳性预测值为89.3%、阴性预测值为78.5%；LDH＞590灵敏度为54.4%、特异度为76.1%、阳性预测值为69.0%和阴性预测值为63.1%；GGT＞53灵敏度为22.2%、特异度为91.3%、阳性预测值为71.4%、阴性预测值为54.5%。进一步的研究表明ALT＞60 U/L可能是所选化验检查中最适合判断肝损伤的指标，其作为筛选工具的灵敏度(92.2%)、特异度(84.4%)、阳性预测值(85.6%)、阴性预测值(91.8%)均比其他标志物更好(表4)。

表2 各项化验检查指标与肝损伤的相关性（U/L，）

表2 各项化验检查指标与肝损伤的相关性（U/L，）

图1 ROC曲线显示ALT（A）、AST（B）、LDH（C）、GGT（D）阈值的灵敏度和特异度(例)

表3 所选实验室检查与肝损伤的相关性(例)

表4 所选实验室检查与肝损伤的相关性

3 讨论

肝脏是腹部闭合性损伤中最常见的损伤器官之一，医生处理腹部闭合性损伤时常常通过生化检查和影像学检查帮助临床评估，研究已经证实肝损伤的预后与很多重要的因子相关，如升高的ISS、更差的肝损伤分级、高龄、术中失血和入院时血流动力学不稳定[7]。腹部闭合性损伤导致的肝损伤可能合并不稳定的血流动力学和明显的腹腔积血，这类患者比较容易诊断，因为他们一般很快接受腹部影像学检查(超声或CT扫描)和/或剖腹手术探查。而对于一部分病情相对稳定的腹部闭合性损伤所致肝损伤患者，由于只有很少的阳性体征，从而使得CT对于这部分人的诊断比较困难。此外，CT扫描具有只有患者在空闲和血流动力学稳定的情况下才能实施，且其花费高、接受辐射以及需要将患者挪出病房等缺点[8]。此外一个用于初步检测的有效工具是FAST，然而FAST不是在所有的医疗保健机构都可行，操作者的技术经验是一个很大的限制[3]。而且，腹部闭合性损伤没有造成腹腔积血时FAST的应用价值将受到限制，如果FAST作为评价腹部闭合性损伤患者腹部损伤情况的唯一检查手段，将有三分之一的患者漏诊[3]。

血清肝酶AST和ALT主要集中在肝细胞中，研究发现急性外伤性肝细胞损伤后被大量的释放入血，所以AST和ALT已经被用来提示肝损伤。近年来，已有报道[9]表明血清肝酶AST和ALT与闭合性损伤造成的肝损伤相关。此外有队列研究报道血清ALT可以作为一个灵敏诊断指标用于评估钝性肝损伤造成的损害[10]。本研究中，我们发现ALT和AST具有高灵敏度、高特异度、高阳性预测值和高阴性预测值，可以作为肝损伤的筛查工具。尽管本研究中有7例(7.8%)和23例(25.6%)肝损伤患者ALT和AST水平低于阈值，但大部分患者只有Ⅰ级和Ⅱ级损伤。我们也发现了一个趋势，患者肝损伤越严重其肝酶水平越高。本研究有一些限制和偏倚：首先，这是一个回顾性的病例总结，因此病程记录上数据可能缺失或不正确；其次，受伤和接受血液化验之间的时间间隔不能标准化，这主要是由于时间高度可变和事故发生地点造成的，然而我们尽量确保入组的患者在24 h内接受血液化验检查，从而减少研究误差；第三，不同单位实施CT扫描的条件不一样，我们的研究结果可能不适用于腹部闭合性损伤的所有患者人群。

综上所述，笔者认为腹部闭合性损伤患者的异常转氨酶水平与肝损伤相关，ALT＞60 U/L和AST＞115 U/L的患者与肝损伤显著相关，需要进一步的影像学检查和积极处理。

[1]Piper GL,Peitzman AB.Current management of hepatic trauma[J]. Surg Clin NorthAm,2010,90(4):775-785.

[2]Tang J,Li W,Lv F,et al.Comparison of gray-scale contrast-enhanced ultrasonography with contrast-enhanced computed tomography in different grading of blunt hepatic and splenic trauma:an animal experiment[J].Ultrasound Med Biol,2009,35(4):566-575.

[3]Smith J.Focused assessment with sonography in trauma(FAST): should its role be reconsidered?[J].Postgrad Med J,2010,86 (1015):285-291.

[4]Sataa S,Chekib K,Riadh M,et al.Nutcracker syndrome as an incidental finding on computed tomography scan after blunt abdominal trauma[J].Tunis Med,2012,90(2):192-195.

[5]田志强,刘洪,方征,等.血清肝转氨酶检测在闭合性腹部外伤患者肝损伤诊断中的应用[J].山东医药,2011,51(42):80-81.

[6]Tinkoff G,Esposito TJ,Reed J,et al.American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I:spleen,liver,and kidney, validation based on the National Trauma Data Bank[J].J Am Coll Surg,2008,207(5):646-655.

[7]余振杰.急性胸腹部联合创伤的CT分析(附48例急性胸腹部创伤的CT诊断)[J].海南医学,2008,19(5):102-103.

[8]Kreimeyer S,Grenacher L.Modern imaging techniques for liver trauma[J].Chirurg,2009,80(10):896-907.

[9]Sola JE,Cheung MC,Yang R,et al.Pediatric FAST and elevated liver transaminases:An effective screening tool in blunt abdominal trauma[J].J Surg Res,2009,157(1):103-107.

[10]Tian Z,Liu H,Su X,et al.Role of elevated liver transaminase levels in the diagnosis of liver injury after blunt abdominal trauma[J]. Exp Ther Med,2012,4(2):255-260.

Role of liver transaminase levels in the diagnosis of liver injury after blunt abdominal trauma.

CHEN Guo1, CHENG Liang1,ZHOU Xian-feng2.
Department of General Surgery1,Department of Clinical Laboratory,Second People's Hospital of Kai Country of Chongqing Municipality,Chongqing 405402,CHINA

>ObjectiveTo investigate the role of liver transaminase levels in the diagnosis of liver injury after blunt abdominal trauma.MethodsIn this retrospective study,we included 175 patients who had sustained blunt abdominal injury and were treated at our institution between January 2006 and December 2010.The grading of the liver injury was verified using CT scans or surgical findings.Using receiver operating characteristic(ROC)curve assessment,optimum alanine aminotransferase(ALT),aspartate aminotransferase(AST),lactate dehydrogenase(LDH)and γ-glutamyl transpeptidase(GGT)thresholds were analyzed.ResultsOptimum ALT,AST,LDH and GGT thresholds were determined to be 60 U/L,115 U/L,590 U/L and 53 U/L.ALT＞60 U/L(OR,63.7;95%CI：26.13-174.25;P＜0.001),AST＞115 U/L(OR,29.9;95%CI：12.46-71.73;P＜0.001),LDH＞590 U/L(OR,3.7;95%CI：2.12-7.37;P＜0.001)and GGT＞53 U/L(OR,3.1;95%CI：1.35-7.42;P=0.014)were strongly associated with the presence of liver injuries.ConclusionIn patients with blunt abdominal trauma,abnormal hepatic transaminase levels are associated with liver injuries.Patients with ALT＞60 U/L and AST＞115 U/L are strongly associated with liver injury and require further imaging studies and close management.

Liver injury;Blunt trauma;Transaminase;Retrospective study

R656

A

1003—6350（2014）12—1777—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0690

2013-12-04)

陈国。E-mail：chenguo245@163.com