李东辉，黄 义，吴万文，汪智峰，王 刚，胡利平，尹先来，刘振湘

(海口市人民医院泌尿外科，海南 海口 570208)

B超引导下经皮肾镜治疗孤立肾鹿角形结石35例

李东辉，黄 义，吴万文，汪智峰，王 刚，胡利平，尹先来，刘振湘

(海口市人民医院泌尿外科，海南 海口 570208)

目的探讨B超引导下经皮肾穿刺取石术(PCNL)治疗孤立肾鹿角形结石的方法及临床疗效。方法回顾性分析2006年3月至2013年8月收治的35例孤立肾鹿角形结石患者的临床诊治资料，11例为解剖性孤立肾，24例为功能性孤立肾，结石长径3.5～10.2 cm。此35例患者均采用B超引导下穿刺，建立通道后采用肾镜下气压弹道联合超声碎石治疗。结果35例手术均获成功，单次手术时间65～326 min，平均(132±11)min，无气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症。9例术中输血200～600 ml，术后患者肾功能均恢复至术前水平，甚至改善。29例患者结石排净，结石取净率为82.9%(29/35)。结论B超引导下经皮肾镜碎石术治疗孤立肾鹿角形结石安全、疗效可靠。

经皮肾镜取石术；孤立肾；鹿角型结石

鹿角形结石具有结石复杂、取石困难、手术中难以取净结石等特点，随着经皮肾穿刺取石术(PCNL)技术的发展，PCNL已是美国必尿外科协会(AUA)及中华医学会必尿外科学分会(CUA)推荐的鹿角形结石首选治疗方式[1-2]。由于孤立肾合并肾鹿角形结石患者的独肾血供丰富，比双肾患者更容易出血，且患者仅有一个肾脏，若术后出现严重并发症，可以导致肾功能衰竭，甚至死亡，因此处理上更为棘手[3-4]。2006年3月至2013年8月我院收治35例孤立肾鹿角形结石患者，均采用B超引导下经皮肾镜治疗，效果满意。现总结此35例患者的临床资料，探讨PCNL的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例孤立肾鹿角形结石患者中11例为解剖性孤立肾，24例为功能性孤立肾。其中，男性21例，女性14例，年龄26～68岁，平均40.2岁。结石长径3.5～10.2 cm，平均5.6 cm。21例伴肾积水，5例伴感染形成脓肾，9例无积水。术前血肌酐为97～352µmol/L，平均(210.2±30.9)µmol/L。

1.2 治疗方法 术前行尿培养、尿路平片(KUB)+静脉尿路造影(IVU)及螺旋CT三维成像等检查明确诊断，并初步确定穿刺目标肾盏、穿刺通道数目。手术在气管插管全麻下进行，先取膀胱截石位，行逆行输尿管插管入肾盂，连接灌注液持续灌注，造成人工肾积水。改俯卧位，在B超引导下于12肋下至第10肋间的腋后线至肩胛下线采用18#肾穿刺针穿刺预定肾盏，置入导引钢丝，筋膜扩张器沿导丝扩张，从F10开始，以F2递增，扩张至F16，换金属套管进一步扩张通道至F24，使用F20.8经皮肾镜联合瑞士EMS气压弹道、超声碎石机处理结石。根据术中情况行第二个或多个F24通道，治疗完毕后，置入F6双J管，穿刺通道根据术中情况留置F20无球囊硅胶流管或F16球囊硅胶引流管引流。术后结合术前尿培养采用抗生素治疗，观察尿量、肾造瘘管及尿管引流液性状，术后监测血常规及肾功能、电解质等，根据情况给予输血。

1.3 疗效评定 术后3个月后复查血肌酐与术前比较评定肾功能变化情况[5]：①术后血肌酐较术前降低＞20%为肾功能改善；②术后血肌酐较术前变化在±20%为肾功能稳定；③术后血肌酐较术前上升＞20%为肾功能恶化。

2 结 果

35例手术均获成功，2例采用一期一通道，5例一期二通道，9例一期三通道，3例采用两期一通道，5例采用二期二通道，3例二期三通道，5例三期三通道，2例采用三期四通道，1例采用四期五通道(图1)。单次手术时间65～326 min，平均(132±11)min，无气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症，9例术中输血200～600 ml，7例术后1～5 d出现发热(38.6℃～40.2℃)，结合术前尿培养结果，加强抗炎补液治疗后3 d内体温逐步恢复正常，6例术后1～5 d继发性出血，经夹毕肾造瘘管或牵拉压迫肾造瘘管等保守治疗后痊愈。术后复查KUB+ IVU、血肌酐等，29例患者结石排净，6例有结石残留，结石取净率为82.9%(29/35)。术后3个月随访，患者血肌酐为96～320µmol/L，平均(158.7±38.3)µmol/L，肾功能改善19例，稳定16例，无肾功能恶化病例。

图1 右侧孤立肾并鹿角形结石

3 讨论

临床上孤立肾鹿角形结石如不及时治疗易造成肾衰竭甚至危及生命，对于孤立肾结石的治疗，开放手术容易造成肾脏缺血萎缩、输尿管狭窄等最终导致肾功能的丧失，虽然随着PCNL技术的发展，PCNL已成为治疗鹿角形结石的首选方式[1-2]，但亦存在手术风险大、手术难度大等特点。首先，孤立肾体积增大，皮质厚，血流丰富，肾脏形态及位置改变，向上伸延，紧贴胸膜、肝或脾，多合并肾功能不全，若术后出现大出血等严重并发症可以导致独肾的功能衰竭，甚至死亡，手术风险极大。其次，鹿角形结石的分支多，往往完全充填肾盏肾盂，大多无积水，而单通道PCNL难以处理全部结石，正常穿刺点难穿刺，操作中出血多，尤其是上极结石处理时易损伤肺、肝或脾，可供穿刺部位少，术后残石率高，术后残留结石又容易促进结石生长及梗阻输尿管，手术难度大。

曾国华等[6]认为采用F14～F16通道的mini-PCNL治疗孤立肾结石能减少出血，但Resorlu等[7]采用F22或30F通道的PCNL治疗16例孤立肾鹿角形结石，仅1例因术中鞘转动致肾盏颈撕裂而出血，此外动物实验研究表明mini-PCNL和标准通道PCNL对肾脏功能的影响和肾皮质的损伤都很小，在减少孤立肾肾皮质的损伤方面比较mini-PCNL并无明显优势[8]，但目前尚缺少对不同大小通道PCNL导致孤立肾出血或肾损伤方面的临床对比研究。AUA临床指南认为鹿角形结石采用单一的PCNL治疗无石率为78%[9]，为减少残石率，往往需建立多通道，然而术者在建立多通道中最担心的并发症是大出血。Hegarty等[10]对多通道与单通道经皮肾镜的出血量对比分析认为多通道出血与出血量无明显差别。本组35例中均采用F24的经皮肾通道，其中30例采用多通道，结果29例患者结石排净，6例有结石残留，结石取净率为82.9%，9例需要输血，无一例需行肾动脉栓塞手术。因此我们认为，PCNL出血、结石残留等并发症主要还是与碎石清石设备、穿刺辅助设备及术中操作等有关。为提高PCNL治疗孤立肾鹿角形的清石率，减少大出血等并发症，我们建议：(1)高效的碎石清石设备，如EMS气压弹道联合超声碎石设备可以明显提高碎石、清石效率，缩短处理结石的时间，在弹道与超声两种能源高效碎石的同时，快速、安全、彻底地将结石碎片清理出体外，减少或避免钳取碎石及高水压冲出碎石的机会，缩短治疗时间，防止碎石块堆积，减少石街、残留等并发症的机会。(2)可靠的穿刺辅助设备，如高性能B超、专用的肋间穿刺探头。此35例患者我们均采用ALOKA3500超声配备肋间专用穿刺探头UST-9133进行实时B超引导下穿刺建立经皮肾通道。ALOKA3500超声可以清晰的显示肾脏的结构、肾周比邻器官，提供肾血流动力学的丰富信息，实时动态监测进针的方向和深度，通过显示器充分表达穿刺针经过肾脏被膜、实质、进入肾集尿系统的分层手感。UST-9133探头与一般穿刺探头相比有以下特点：超薄，可以置于狭窄的肋间；微凸，整个探头可以紧贴皮肤，不留死角；穿刺进针角度与探头纵轴仅为5°，从而可获得经皮肤至目标部位的最短径路。(3)手术操作上，手术前仔细阅读研究影像资料，初步设定手术分几期及需做几个通道。结石CT三维重建可以直观的显示鹿角形的空间结构等优点[11]，因此穿刺开始前参照三维CT行B超扫描，安排穿刺通道位置及建立通道顺序，留意可能残留结石的位置；术中B超观察预计残留结石决定是否加做通道；手术当中仅对视野内的结石碎石清石，镜子不做过多摆动，以免撕裂肾组织，对于视野旁边结石依靠另做通道处理；对于上极结石也尽量另加通道处理，通道可以建立在11肋间偏内侧，甚至第10肋间，以方便建立通道为主，注意避免损伤肺下叶、肝、脾即可，不刻意避免损伤胸膜，对于可能出现的液气胸，留待术毕或术后处理。

综上所述，B超引导下经皮肾镜碎石术治疗孤立肾鹿角形结石安全、疗效可靠，并具有微创、可重复性等优点，同期多通道、多期多通道是治疗孤立肾复杂性肾结石的重要方法，术前精确设定穿刺通道部位、数目及术中准确穿刺、扩张是手术成功关键。

[1]Preminger GM,Assimos DG,Lingeman JE,et al.Chapterl:AUA guideline on management of staghorn calculi:diagnosis and treatment recommendations[J].J Urol,2005,173:1991-2000．

[2]那彦群,叶章群,孙 光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2011:265-276.

[3]El-Nahas AK,Shokeir AA,El-Assmy AM,et al.Post-percutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage:a study of risk factors[J].J Urol,2007,177:576-579.

[4] Bucuras V,Gopalakrishnam G,Wolf JS Jr,et al.The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study:nephrolithotomy in 189 patients with solitary kidneys[J].J Endourol,2012,26:336-341.

[5]Tan J,Filobbos R,Raghunathan G,et al.Efficacy of renal artery angioplasty and stenting inasolitary functioning kidney[J].Nephrol Dial Transplant,2007,22:1916-1919.

[6]曾国华,李 逊,吴开俊.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石[J].中国内镜杂志,2003,9(9):4-5.

[7]Resorlu B,Kara C,Oguz U,et al.Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghom stones in patients with solitary kidney[J].Urol Res,2011,39(3):171-176．

[8]张明庆,董胜国,于芹超,等.标准通道和微通道经皮肾镜术对猪孤立肾损伤评估[J].齐鲁医学杂志,2009,24(3):242-244.

[9]Zanetti G,Paparella S,Ferruti M,et al.High burden stones:the roal of SWL[J].Arch Ital UrolAndrol,2010,82(1):43-44.

[10]Hegarty NJ,Desai MM.Percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts:comparison of morbidity with single tract procedures[J].J Endourol,2001,20(10):753-760.

[11]杨 波,李建兴,黄晓波,等.螺旋CT三维重建技术在鹿角形肾结石经皮肾镜取石术中的应用价值[J].中华泌尿外科杂志,2009,30 (2):97-99.

R692.4

B

1003—6350（2014）14—2149—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0833

2013-11-04)

刘振湘。E-mail：hklzx@aliyun.com