王子谦

(宜宾市第二人民医院儿科，四川 宜宾 644000)

肺表面活性物质联合鼻塞式持续正压通气治疗新生儿肺透明膜病疗效观察

王子谦

(宜宾市第二人民医院儿科，四川 宜宾 644000)

目的观察肺表面活性物质（PS）联合持续正压通气(NCPAP)治疗新生儿肺透明膜病（NHMD）的疗效。方法选取100例NHMD患儿作为研究对象，将其随机分为观察组和对照组，每组各50例，观察组患者给予PS联合NCPAP治疗，对照组患者仅给予NCPAP治疗，对两组患儿治疗前后的动脉血气情况、呼吸机参数进行监测，并观察和比较在治疗期间发生肺炎的情况、氧疗时间、住院时间和费用、治愈率等情况。结果两组患儿治疗前的血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压（PaCO2)差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后各时间点观察组患儿的PaO2水平均显著高于对照组(P＜0.05)，PaCO2水平均显著低于对照组(P＜0.05)；两组患儿进行NCPAP治疗时的氧浓度分数(FiO2)、呼气末正压（PEEP）初设值差异无统计学意义(P＞0.05)，在治疗后各时点观察组的FiO2和PEEP均显著低于对照组(P＜0.05)；两组患儿发生肺炎的比例分别为30.0%和74.0%，观察组显著低于对照组(P＜0.05)，观察组的氧疗时间和住院时间显著低于对照组(P＜0.05)，两组患者住院费用差异无统计学意义(P＞0.05)，两组的治愈率分别为82.0%和58.0%，观察组显著高于对照组(P＜0.05)。结论应用PS联合NCPAP治疗NHMD可显著且较快地改善患者血气指标，有利于患儿早日撤离呼吸机，并可减少治疗期间肺炎的发生，缩短住院时间，和氧疗时间、提高治愈率，而且不会使治疗费用显著增加。

肺表面活性物质；鼻塞式持续正压通气；新生儿肺透明膜病；疗效

新生儿肺透明膜病(Neonatal hyaline membrane disease，NHMD)是在早产儿人群中多发的一种肺部疾患，患儿在出生后不久出现以进行性呼吸困难为主要特点的临床症状，该病的主要病理改变是在肺泡壁至终末细支气管的气道壁有嗜伊红透明膜附着和肺不张，具有病情重、病死率高的特点，已成为导致早产儿死亡的重要原因之一[1]。NHMD患儿在X线检查下的表现主要是细小颗粒网状影、支气管充气粒、毛玻璃影、白肺等特征，具有一定的特异性和鉴别诊断价值[2]。NHMD发病的主要病因是人体气道缺乏肺表面活性物质(Pulmonary surfactant，PS)，在正常情况下，PS主要由肺泡Ⅱ型上皮细胞和气道Clara细胞合成分泌，其90%的组成成分是磷脂。PS主要分布于肺泡的表面，具有降低肺泡表面张力、防止肺泡萎陷和肺水肿的作用[3]，早产儿PS的缺乏可引起多种肺部疾病，因此，外源性补充PS是治疗该类疾病的有效手段之一。笔者对PS联合鼻塞式持续正压通气(Nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)治疗NHMD的疗效进行了观察和分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2012年12月我院NICU收治的NHMD患儿100例作为研究对象，所有患儿均于出生后1～6 h出现进行性呼吸困难、鼻扇、吸气性三凹征、呻吟和青紫等典型临床表现，经X线胸片等影像学检查证实为NHMD患者。按照随机化原则将纳入的患儿分为观察组和对照组，每组各50例。观察组中男性34例，女性16例，平均胎龄(30.8±1.09)周，平均出生体重(1 337.6±158.4)g；对照组中男性33例，女性17例，平均胎龄(30.6±1.12)周，平均出生体重(1 328.8±147.2)g。两组患儿在性别构成、胎龄、出生体重等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 在确诊后，观察组患者给予牛肺表面活性剂(商品名称珂立苏)气管内滴入加NCPAP治疗，方法为在装有温化15 min后的70 mg珂立苏冻干粉的小瓶内注入2 ml灭菌注射用水，震荡形成混悬液后吸入5 ml注射器，对患儿行气管插管，将气道内分泌物吸净。当插管深度达到气管分处、两肺呼吸音对等时，将上述珂立苏混悬液以40～100 mg/kg一次性经气管插管注入，而后保持患儿体位不变并给予10 min复苏囊加压通气。拔管后给予患儿NCPAP治疗，流速设定为5～8 L/min，呼气末正压(PEEP)设定为4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸入氧浓度分数(FiO2)设定为30%～50%。对患儿的血气结果进行监测并及时调整呼吸机的各项参数，使患儿的血氧饱和度维持在高于90%的水平，如用药后患儿的呼吸困难症状仍无改善，可在6～12 h后重复用药。对照组患者仅给予NCPAP治疗，方法同观察组。当持续正压通气压力可维持在2～3 cmH2O、FiO2可减至25%、患儿的呼吸急促和三凹征减轻或消失时，可进行NCPAP治疗的撤离。

1.3 观察指标 对两组患儿治疗前及治疗后6 h、12 h、24 h的动脉血气情况进行检测和分析，同时记录血气分析时的呼吸机参数，并对两组患儿在治疗期间发生肺炎的情况和氧疗时间以及住院时间、住院费用、治愈率等情况进行观察和比较。

1.4 统计学方法 所有数据应用EXCEL建立数据库，应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，两独立样本计量资料均数比较应用t检验，计数资料采用χ2检测，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿治疗前后的血气指标变化比较 两组患儿血pH值治疗前后比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，而两组患儿血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后各时间点观察组患儿的PaO2水平均显著高于对照组(P＜0.05)，PaCO2水平均显著低于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患儿治疗前、后血气指标变化情况的比较()

表1 两组患儿治疗前、后血气指标变化情况的比较()

注：1 mmHg=0.133 kPa。

观察组对照组pH值PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) pH值PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) 7.25±0.05 45.6±5.3 59.3±5.6 7.24±0.03 45.6±5.3 60.1±5.0 7.30±0.06 82.1±9.3 49.9±5.7 7.29±0.07 70.6±9.5 54.2±5.5 7.31±0.05 86.4±9.2 46.3±6.3 7.32±0.06 77.8±10.2 50.6±7.0 7.35±0.08 87.8±10.2 42.5±6.6 7.35±0.07 81.1±9.6 47.7±6.8

2.2 两组患儿的NCPAP参数比较 两组患者氧浓度分数(FiO2)、PEEP初设值差异无统计学意义(P＞0.05)，在治疗后各时点观察组的FiO2和PEEP均显著低于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患儿的NCPAP参数比较()

表2 两组患儿的NCPAP参数比较()

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

观察组对照组FiO2(%) PEEP(cmH2O) FiO2(%) PEEP(cmH2O) 44.8±18.6 5.1±1.3 46.2±19.7 5.2±0.9 40.6±9.8 3.6±0.6 44.3±8.6 4.8±0.7 36.2±8.7 3.2±0.4 42.9±7.6 4.5±0.5 30.2±7.5 3.1±0.6 37.5±6.2 4.0±0.8

2.3 两组患者发生肺炎、氧疗时间、住院时间和费用、治愈率比较 在治疗期间，两组患儿发生肺炎的比例分别为30.0%和74.0%，观察组显著低于对照组(χ2=19.391，P＜0.05)；观察组的氧疗时间(t=24.651，P＜0.05)和住院时间(t=20.362，P＜0.05)显著低于对照组；两组患者住院费用差异无统计学意义(t=1.047，P＞0.05)；两组的治愈率分别为82.0%和58.0%，观察组显著高于对照组(χ2=6.857，P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者发生肺炎、氧疗时间、住院时间和费用及治愈率比较()

表3 两组患者发生肺炎、氧疗时间、住院时间和费用及治愈率比较()

观察组对照组检验值P值50 50 15(30.0) 37(74.0) 19.391＜0.05 328.4±62.3 726.5±53.7 24.651＜0.05 27.6±7.9 46.8±8.2 20.362＜0.05 1.87±0.72 1.79±0.87 1.047＞0.05 41(82.0) 29(58.0) 6.857＜0.05

3 讨论

NHMD又称新生儿呼吸窘迫综合征(Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，其主要临床表现为出生后6～12 h出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭等症状，早产儿的胎龄越小，其HMD发病率也越高。在X线检查下，NHMD患儿主要表现为肺部双侧的多发性病灶，主要影像学改变为双肺弥漫性磨玻璃影、双肺颗粒状阴影伴双肺散在片状阴影、支气管气相、双肺散在结节影、双肺毛玻璃阴影伴双肺大片状影，还有一些患儿可出现胸腔积液、纵隔气肿、心膈影模糊不清等改变[4]。有研究[5]显示，宫内窘迫、前置胎盘、子痫前期、胎盘早剥、母亲糖尿病、多胎妊娠都是NHMD发病的独立危险因素，其病死率随胎龄、体质量的增加而呈现显著下降的趋势，其中，合并有肺出血、呼吸衰竭、新生儿窒息、消化道出血的NHMD患儿的病死率显著高于其他患儿。

缺乏PS是NHMD发病的主要原因，PS是在1955年被首次从哺乳动物肺中分离出来并加以命名的，1980年，日本学者首次报道将其用于治疗NHMD取得了成功，自此之后，PS在临床上的应用范围不断扩大[6]。PS是由Ⅱ型肺泡上皮细胞合成的一种磷脂-蛋白复合物，其主要组成成分为磷脂酰胆碱，其次为胆固醇，具有多重生物活性和生理功能，主要包括降低肺泡表面张力、维持肺泡稳定性、减少肺泡中液体外渗、预防肺水肿、促进气道清除、抑制支气管收缩、增加肺免疫功能等[7]，先天性或继发性的PS质量低下或水平不足是引起NHMD、支气管肺发育不良、重症肺炎等致死性疾病的重要因素，可对新生儿的患病率、生存率及儿童的生命质量产生严重的影响[8]。在胎龄20～24周时，胎儿体内开始有PS产生，胎龄达到35周后，PS的水平迅速增加。在发生NHMD的早产儿，PS的缺乏导致呼气末肺泡萎陷，进而引起出生后不久的进行性呼吸窘迫和呼吸衰竭，当患儿发生缺氧、酸中毒和肺水肿时，肺血管受到损伤，肺部血流阻力和右心压力升高，导致肺灌注不足和血管渗透性增加，外渗的血浆内容物、沉着的纤维蛋白、渗出的细胞结合在一起，就形成了肺内的透明膜。在出生后的72～96 h，患儿产生的PS一般可达到维持正常呼吸的水平，因此，治疗NHMD的关键所在是在患儿缺乏PS的阶段给予外源性补充，使其渡过难关，提高其存活率[9]。在临床上，天然或合成PS制剂的气管注入或雾化吸入被广泛应用于治疗原发性PS缺乏性疾病和各种继发性PS缺乏相关疾病，都取得了一定的疗效[10]，PS和NCPAP联合应用是治疗NHMD的主要方法，其中，PS能降低肺内液气界面的表面张力，减少呼吸肌的作功，机械通气可增加氧气的供给，改善肺的通气，以早期应用NCPAP为主的综合治疗是提高NHMD抢救成功率的重要措施。NHMD患儿经PS联合机械通气治疗后，绝大多数患儿均可出现X线表现的显著好转[11]，但是应用NCPAP也可能导致肺过度膨胀或炎症改变。有研究显示，在应用呼吸机治疗NHMD的过程中，患儿可在上机后第3至6天发生肺部感染，其气管分泌物中可检出绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等病原菌[12]，少数病例可出现肺出血、气胸或纵隔气肿等症状。

本研究显示，两组患儿PaO2、PaCO2治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后各时间点观察组患儿的PaO2水平均显著高于对照组(P＜0.05)，PaCO2水平均显著低于对照组(P＜0.05)，说明经过NCPAP治疗，NHMD患儿的PaO2和PaCO2随时间变化而呈现改善的趋势，且应用PS联合NCPAP治疗可更加显著地改善上述血气指标；两组患儿进行NCPAP治疗时的FiO2、PEEP等参数比较，两组患者FiO2、PEEP初设值差异无统计学意义(P＞0.05)，在治疗后各时点观察组的FiO2和PEEP均显著低于对照组(P＜0.05)，说明随着治疗的开展，NCPAP治疗中的FiO2、PEEP等参数逐渐下调，而且应用PS联合NCPAP治疗可使参数下调速度加快，有利于患儿及早撤离呼吸机。在治疗期间，两组患儿发生肺炎的比例分别为30.0%和74.0%，观察组显著低于对照组(P＜0.05)，观察组的氧疗时间和住院时间显著低于对照组(P＜0.05)，两组患者住院费用差异无统计学意义(P＞0.05)，两组的治愈率分别为82.0%和58.0%，观察组显著高于对照组(P＜0.05)，说明应用PS联合NCPAP治疗可有效降低患儿发生肺炎的机率、缩短患者的住院时间和氧疗时间、提高治愈率，而且治疗费用没有显著增加。

综上所述，应用PS联合NCPAP治疗NHMD可显著且较快地改善患者血气指标，有利于患儿早日撤离呼吸机，并可减少治疗期间肺炎的发生、缩短住院时间和氧疗时间、提高治愈率，而且不会使治疗费用显著增加。

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Observation on the curative effects of pulmonary surfactant combined with nasal continuous positive airway pressure in treatment of the patients with neonatal hyaline membrane disease.

WANG Zi-qian.
Department of Paediatrics,the Second People's Hospital of Yibin,Yibin 644000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo observe the curative effects of pulmonary surfactant(PS)combined with nasal continuous positive airway pressure(NCPAP)in treatment of the patients with neonatal hyaline membrane disease (NHMD).MethodsOne hundred cases of children with NHMD were selected as research objects and randomly divided into observation group and control group,with 50 cases in each one.The patients in the observation group were treated with PS combined with NCPAP therapy,while the patients in the control group were treated with NCPAP treatment. The arterial blood gas condition,respiratory parameters of the patients in the two groups before and after treatment were monitored.The incidence of pneumonia during the treatment,the oxygen therapy duration,the hospitalization time and cost,the cure rates of the patients were observed and compared.ResultsThere were no significant differences in the partial pressure of oxygen(PaO2)and partial pressure of carbon dioxide(PaCO2)between the two groups before the treatment(P＞0.05).The PaO2of the patients in the observation group was significantly higher than that in the control group and the PaCO2of the patients in the observation group was significantly lower than that in the control group(P＜0.05).There was no significant difference in the fraction of inspiration O2(FiO2),positive end-expiratory pressure (PEEP)during the NCPAP treatment between the two groups.But after treatment,the FiO2and PEEP values of the patients in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).The incidences of pneumonia in the two groups were 30%and 74%respectively,which was lower in the observation group(P＜0.05).The oxygen therapy duration and the hospitalization time in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).There was no significant difference in the hospitalization expense between the two groups(P＞0.05).The cure rates of the observation group was significantly higher than that in the control group(82%vs 58%,P＜0.05).Conclusion The application of PS combined with NCPAP in the treatment of NHMD can improve the indexes of blood gas analysis quickly,help the early withdrawal of ventilation,reduce the occurrence of pneumonia during treatment, shorten hospitalization time and the oxygen therapy duration,and improve the cure rate,with no increasing in the cost.

Pulmonary surfactant;Nasal continuous positive airway pressure ventilation;Neonatal hyaline membrane disease;Curative effect

R722.12

A

1003—6350（2014）14—2066—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0802

2013-12-31)

王子谦。E-mail：wangjiaq.123@qq.com