青鸟

采访嘉宾：

苏颋为：上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢科副主任医师，肾上腺专病小组成员。主治垂体-肾上腺疾病、内分泌相关高血压、肾上腺肿瘤。

肾上腺专病门诊时间：星期二下午

《科学生活》：脑垂体容易发生哪些疾病，垂体功能亢进与垂体功能减退哪个更严重？

苏医生：垂体容易发生三大类疾病：一类是肿瘤；一类是炎症，也就是免疫性反应；还有一类是由于其他损伤引起的垂体功能下降。

在这三大类疾病当中，如果根据功能来分，可以分为功能亢进类疾病和功能减退类疾病。大家重视的是功能亢进性疾病，但我这里尤其要提的是功能减退性疾病。因为功能亢进类的疾病临床表现很特殊，容易被发现，而且很少是恶性肿瘤；反而是功能减退类疾病，因为垂体中的支持性细胞、免疫细胞等出现问题也可以发生肿瘤样的改变，从而引发垂体功能的下降。前面讲到了，垂体分泌的激素很重要，一旦垂体功能下降，产生的后果可能是致命的。因此，垂体功能减退才是我们临床上更为关注的问题。

功能减退类疾病非常复杂，临床表现也很不典型。病人可能就是感觉乏力、胃口有点不好等非特异的表现。但可能就碰到个感冒、发烧等情况就直接出现昏迷，到医院一看，发现电解质已经出现明显紊乱，电解质紊乱都是可以致命的。

所以，从这个角度来讲，垂体功能减退是我们临床上真正需要关心的问题。一旦垂体出现问题，我们首先要排除的是垂体功能减退，这是非常重要的。

《科学生活》：在垂体肿瘤中，泌乳素瘤是女性特别是年轻女性容易发生的，那么它有哪些典型的表现呢？泌乳素瘤可怕吗？

苏医生：从临床上来看，最常见的垂体疾病就是垂体微腺瘤，就是最大直径小于10毫米的肿瘤。在我们内分泌学里面有一种说法叫“小瘤作大怪”。因为一般大的肿瘤，内分泌功能都不是很强，从而无法被及早发现；反之，虽然长的是几毫米的瘤，但内分泌功能很强，更容易被早期诊断。在功能性肿瘤当中，最常见的就是泌乳素瘤。泌乳素瘤在女性患者中最常见的表现就是溢乳、闭经。

这里要提一下“溢乳”，何为溢乳？我们知道满则溢，溢是满出来的，而挤出来的乳汁不能称之为“溢乳”。现在乳腺癌的发生率很高，所以很多人做乳腺疾病的筛查，在检查乳腺时，医生会捏一下乳头看一看有没有乳头溢液。其中有一部分人会挤出一些白色的液体，这种情况不能算作溢乳，也不会影响生活。而且进行过乳腺检查后也不能马上去测垂体泌乳素水平，因为乳头受刺激就会引起泌乳素水平升高，如果要做检查也至少要第二天再做。

还有种情况，现在很多女性为了曲线优美，会穿整型内衣，整型内衣会挤压乳头，同样会造成泌乳素水平的偏高。此外，前一天晚上有性生活、熬夜、焦虑等情况都可能造成泌乳素水平偏高。可见，检测结果是受多方面因素影响的。

最关键的问题是，泌乳素会抑制排卵，表象上看到的就是月经不潮，从而无法生育。总的来说泌乳素瘤会引起三大问题：第一，月经的问题；第二，溢乳的问题；第三，肿瘤本身的问题。只有这三件事情达到一定程度时，泌乳素瘤才需要治疗。

比如说，某位患者表现为月经紊乱，检查发现泌乳素水平升高。但她已经50岁了，不需要生小孩了，在排除肿瘤很大的情况下，即便她患有垂体泌乳素瘤，也是可以不治疗的。如果换一个症状相同但年龄是25岁的女性，她结了婚准备怀孕，但由于月经紊乱而没法怀孕。在这种情况下，用溴隐亭等口服药物对病情进行干预就是很合适的。可见，同样的症状，不同的人，治疗方案也是不一样的。

前面说的是生小孩的问题，第二个是溢乳的问题。曾经有资料介绍，一位男性患者因为患了泌乳素瘤而乳汁会源源不断地流出来，这种情况毫无疑问肯定是需要治疗的，因为已经影响了正常的生活。我在临床上碰到过的最严重的情况是，一个女病人大冬天棉袄全湿透了，可见溢乳多厉害，这种情况肯定也是需要治疗的。所以说，虽然溢乳不是一件危险的事情，但如果严重影响到了正常生活，那也是需要治疗的。

最后一个问题，就是肿瘤很大，超过1厘米，甚至影响到了视交叉。垂体柄和垂体所处的区域很特殊，在垂体的上方就是视交叉，这里是视力的中枢。这个地方一旦受压，就好比电线短路一样，眼睛就看不见了。所以垂体瘤很大时就需要干预。还有就是男性的泌乳素瘤同样需要干预。

《科学生活》：治疗泌乳素瘤是否有特效药，药物的副作用大吗？

苏医生：从临床的角度来讲，泌乳素瘤这个疾病需不需要治疗，取决于治疗可以得到什么好处。有很多的女性吃了20多年的溴隐亭就是为了把泌乳素水平降下来。溴隐亭是治疗泌乳素瘤的特效药，它是多巴胺受体的激动剂。下丘脑分泌的抑制垂体泌乳素分泌的物质就是多巴胺。更加神奇的是，即便是垂体泌乳素瘤，吃了溴隐亭以后，瘤体会缩小；如果是微腺瘤的话，甚至会治愈。

所有的药物都存在副作用，尽管这个药物的副作用确实很小。服用溴隐亭可能会出现肝功能损害、震颤，比如做精细的工作像修表匠会受影响；可能开车也会有些问题。其次，它会引起血压下降，体位性低血压，所以这个药一般推荐睡前吃。还有，很多人吃了这个药会感觉胃口不好，会有胃肠道反应等等。但相对于疾病而言，这个药的副作用还是比较小的。

总之，垂体的泌乳素瘤在临床上还是很常见的，几乎是不需要做手术的，极少有人需要用手术的方法治疗垂体泌乳素瘤，大多数人用药物治疗就可以了。如果溴隐亭不行还有卡麦角林，这个药虽然国内没有，但还是可以买到的，效果可能会比溴隐亭好一点，但它的副作用比溴隐亭更多一些。我们临床上还是选用副作用相对比较小、可靠性比较高的溴隐亭作为常规用药。

《科学生活》：如果垂体发生肿瘤，是否需要手术治疗？因为垂体的位置很特殊，是在脑子里面，那么是否也要权衡手术的风险？

苏医生：相对而言，垂体手术还是一个比较简单的手术，风险并不是很大，因为现在的手术是从鼻孔进去的，不是常规意义上的开颅手术。在颅底的地方把骨头磨开，里面就是垂体。我这里要告诫病人的是，垂体发生肿瘤，你第一个想法是“不手术”，无论是医生还是病人都应该注意这个问题：垂体是不能轻易开刀的；只有万不得已的情况下，我们才选择手术治疗。endprint

垂体瘤的患者大多数都是年轻人，当他们无意当中发现自己生了垂体瘤，肯定会很担心。如果医生又很激进的话，就很容易选择手术治疗，因为从外科的角度来讲，发现肿瘤后通过手术切掉总是不错的。之所以说不要轻易开刀，是因为垂体分泌那么多激素，一旦一刀下去，垂体弄坏掉的话，必将引起垂体功能的下降。虽然大部分激素我们可以用口服药物代替，但是，一旦垂体功能下降，生育功能会受到影响。

需要指出的是，有两种情况的垂体肿瘤是需要立刻手术的。一个是需要做活检，比如说垂体柄里面长了个东西，我们又没法判断这个东西的性质，那这个治疗方案就完全不一样了。这就需要先开一刀，取一点组织去做活检。还有一个是占位效应，影响到视交叉、颅内高压等等则需要立即手术。

我们曾经碰到一个22岁的小女孩，19岁时因尿崩症起病，当时做了垂体磁共振，觉得有些问题。当时是由深圳一家医院的神经外科主任看的，医生和他们说，这个不开刀，要做放疗。结果她家里人不信，自费去香港看病，香港的神经外科医生选择了手术。我们说开刀并没错，开刀是为了了解肿瘤的性质。而直接做放疗是不对的，因为在不了解肿瘤性质的情况下就去做放疗是有风险的，大家知道放疗的后遗症很多，不知道病人做了放疗是否能获益。所以说开刀做活检这一步骤是不可省略的。

香港那边的医生开好刀也确实做了病理，结果这个病理看错了，她本来患的是少见的生殖细胞瘤。生殖细胞瘤是一种很特殊的肿瘤，它是切不干净的，反而对放疗很敏感，也就是说这个小姑娘确实应该做放疗。而香港那边的医生诊断是炎症，用强的松治疗，整整治疗了5年。这期间，这个小姑娘去澳大利亚读书，在澳洲也看过一次病，香港医生把片子寄到澳洲，澳洲的病理科医生也没看出来。后来，这个孩子快不行了，家长就带着孩子从南到北一站一站看过来。来到我们医院，我拿过片子一看，第一张片子看过来就像生殖细胞瘤，于是怀疑可能是病理片子有问题。好在香港那边的服务还是很好的，我给香港那边的神经外科医生发了个E-mail，请他们把病理片子寄过来。我们医院的病理科主任一看就很确定是生殖细胞瘤。这样这个小女孩的治疗方案全部都改变了。但是，这个小姑娘还是去开了一刀，因为这个时候她的眼睛已经出问题了，肿瘤大到视交叉受影响，眼睛看不见了，需要马上手术。马上手术的目的是把视交叉旁边的那部分肿瘤拿掉，先保住眼睛。因为，视交叉这个地方也没办法做伽马刀，否则也会伤及视神经导致失明。手术之后再去做放疗，放疗做好以后，这个小姑娘还将面临的是全脊柱的放疗，因为整个脑脊液里都可能长肿瘤。

其实，这个小姑娘在2009年第一次看病的时候，病情还是很轻的。很重要的一点是2009年她因尿崩症起病的，这是一个典型的临床表现。起初是垂体后叶有问题，现在这个小姑娘垂体前叶、后叶都有问题了，需要终身的糖皮质激素替代治疗。对这样一个小姑娘来说，生小孩的可能性就很小了。当然，激素对于维持她基本的生活没有问题，但是某些方面的生活质量将会受到影响。

《科学生活》：老百姓对内分泌科不太了解，请您介绍一下哪些疾病需要看内分泌科？比如说患了尿崩症，人们一般会去看肾脏科而非泌尿科，大家在就诊方面存在哪些误区？

苏医生：垂内分泌代谢疾病涵盖了垂体、下丘脑、甲状腺、肾上腺、胰腺、一部分肝脏的疾病、糖尿病、一部分高血压，肥胖。对于大众甚至于部分医生来说“内分泌紊乱”是一个“常见病”，但是对于内分泌医生来说，这是一个没有任何意义的话，就好比说“我不舒服一样”。一般来说，内分泌疾病的临床表现比较独特，有经验的内分泌医生可以通过仔细的问诊和体检来完成绝大多数疾病的初步筛查。

垂体的功能性的肿瘤，会表现为相应的激素水平的升高。非功能性的肿瘤则可以表现为激素水平的下降。比如说促甲状腺激素升高，就会出现甲状腺功能亢进；促皮质激素升高，就是Cushing综合征；促卵泡生成素升高，可以表现为一部分与生殖相关的肿瘤，当然这种情况很少见。

垂体后叶肿瘤比较罕见，但是连接垂体后叶的垂体柄很细，很容易断掉。可能家长就打了下小孩的头，但打得不巧，把垂体柄打断了，过几天小孩就尿崩了。我在这里也要提醒孩子家长，小孩子不要随便乱打，一不小心就可能酿成大祸。

我们还有些病人，一开始是尿崩症，但没有很好地进行评估，这就有可能耽误了病情。我就遇上过类似的情况。我一个病人，症状就是尿很多，看了中医，吃了两三个月的中药，最近这个病好像突然间就好了，因为没有那么多尿了，跑过来问我是怎么回事。我问他，“你是不是原来就是小便多，精神还蛮好的？”他说“是的。”我又问他：“你最近这段时间小便少了但精神很差是不是？”他说“是的。”我告诉他，这不是病好了，而是病情严重了，他现在的状况很危险。我于是马上收他住院，一检查，发现电解质已经紊乱了，可能再过几天病人就会陷入昏迷。

为什么会这样呢？这是因为当垂体只有后叶受影响时，表现为尿崩症；而当病人同时出现尿崩症和垂体前叶功能减退的时候，病人的症状反而会改善，因为这两种激素可以互相拮抗，两种激素都低反而没有症状了。但是，正如我前面讲过的，垂体功能减退才是真正危险的事情。所以说病人小便少了反而是有大麻烦了。

可见，一旦出现垂体方面的问题，一定要找内分泌科医生看一下。在我们内分泌学里面，“给医生看一下”这件事情，本身就是一个非常重要的诊断。当然，有一部分垂体的疾病是看不好的，比如说尿崩症，在很多情况下是看不好的，需要终生服药。

尿液的生成是这样的，通过肾小球的滤过，先把好的东西留下，生成最初的原尿，然后再把水和一些有用的成分重新吸收回来。原尿中99%的水是要重新吸收回来的。我们一天的尿量是2000毫升左右，占原尿的1%。那么，只要原尿中有1%的水没有被吸收回来，产生的尿量就会加倍，变成4000毫升。如果是5%的原尿没有被吸收，那就会有上万毫升的尿量，就是10升的尿量。想想看，如果没有那么多水喝下去，就会危及生命，所以我们称之为尿崩症，最常见的原因就是垂体上长了肿瘤。当然有一部分肾脏的疾病也会表现为尿崩症，但是肾脏疾病不会那么快就产生大量的尿，往往是内分泌疾病，突然有一天开始口渴了，有大量的尿液排出。

尿崩症的治疗，以前是打针，一个星期打两次；现在有口服药，很贵，而且目前还没有进入医保。但是口服药物还是很安全的，就是治疗上比较麻烦，要一直观察自己的尿量。endprint