王 爽

（黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001）

药房调剂差错的分析与防范

王 爽

（黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001）

目的 分析我院药房内部调剂差错事故的类型与原因，探讨如何防范，以提高调剂的准确率，提升药房的服务质量。方法 收集我院药房调剂差错登记本中2011年1月至2013年8月内登记的调剂差错事件进行统计总结，对药房调剂差错的原因进行分析，提出相应的防范措施。结果 对调剂差错进行分析，提出适当的防范措施，使药房差错得以控制，以保证患者合理用药。结论 对于药房调剂差错的出现，应当长期监督管理，在药师工作过程中必须高度重视，从而防范差错事件的发生。

药房；调剂差错；防范

医院药房是医院面向患者服务的重要窗口，主要负责医院所需各种药品的调剂与供应，提供相应的用药咨询，医院药房差错事件的发生，直接关系到医院的服务质量，甚至会危及患者的生命[1]。杜绝药房调剂差错是医院管理工作的重要内容，是医疗服务的关键环节。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院药房2011年1月至2013年8月调剂差错登记中各类差错共44件。

1.2 方法

对药房调剂差错的原因和类型进行分析，提出相应的防范措施。

2 结 果

对我院收集的药房调剂差错事件的统计具体情况见表1。

表1 我院2011年1月至2013年8月药房调剂差错统计情况

3 讨 论

3.1 差错类型分析

①品种错误：由于药品外包装相似，品名相近，导致视觉误差，药房人员在调剂过程中没有仔细核对，就很容易导致此类差错事故。如我院的血栓通和血塞通注射液，生脉饮人参方和生脉饮党参方等。②数量错误：常表现少发、多发或漏发。③规格剂型错误：同一药品不同规格或名称相同剂型不同的药品调配时，容易出现差错。如我院有立普妥10 mg和20 mg两种规格，奥扎格雷钠冻干粉和注射液两种剂型等。④错发患者：由于患者在等候的过程中缺乏耐心或匆忙中听差自己的名字或重名导致误拿别人的药，幸好及时发现，从而防止更大的错误发生。

3.2 差错原因分析

①医师方面：医师处方不规范或书写错误，包括字迹潦草，很难辨认，规格、剂量、剂型、给药途径未写清或写错，用量超过说明书常用剂量，处方中存在配伍禁忌等。处方差错虽有医师方面的原因，也与药剂人员在审核处方上没有把好关分不开[2]。②药师方面：a.药师工作态度不佳易导致差错发生[2]：药房工作繁忙，心理压力过重，特别是上午9：00～11：30取药高峰期排队人多，也是药房最容易发生差错的时间，药师此时较易产生急躁、从速的心理，未经认真核对就将药品发出，多发、少发、甚至发错。b.药师责任心不强[2]：药师需连续工作4 h甚至更久，精力需高度集中，不能松懈，调剂时如果身体疲惫或注意力不集中、说闲话、作风松懈，凭印象估计取药，如果由于药师的疏忽，使患者服用剂量与医嘱不符，轻则病情延缓，重则危及生命。c.不严格执行操作规程及工作制度[2]：未严格认真执行“四查十对”制度，发药时查对处方和药品不够仔细，对处方的合理性不加严格审核，最后导致发错药品。d.专业知识缺乏[2]：不了解药事管理及法规的相关规定，不能识别不合理用药及不良反应，难于审查医师处方的错误，也不能正确理解和诠释医师的处方，对新药基本常识了解不多，均会造成药房调剂差错。③患者方面：由于患者在经历一系列的挂号、检查、交费等环节后，耗时较长，容易产生烦躁等情绪，而又不断催促药师调剂，最后导致少拿或错拿[3]。

4 防范措施

4.1 加强药学人员职业道德教育

加强药学人员职业道德教育，增强责任心，增强使命感、荣誉感，树立以患者为中心的思想，以确保患者用药安全、有效为职责，认真做好发药交代工作，在调剂过程中应严格遵守操作流程，杜绝差错事件的发生。

4.2 加强管理

应建立一套完善的规章制度和操作流程，做到有据可依，有章可循，从而提高岗位责任意识。其中建立医院药房差错登记就是一个非常切合实际的举措，并有利于相关人员吸取经验教训，在容易出现问题的地方会加倍注意和小心，强化落实政策的同时，从根本上为医院药房的安全管理保驾护航。

4.3 加强业务学习

随着我院医疗技术的不断发展，临床用药也日趋复杂，药师应掌握更多的药学专业知识，使之服务于临床。所以我药房定期对药师进行培训，并积极参加药学专业的继续教育，不断提高自己的专业基础知识和服务技能，以便为医务人员和广大患者提供更全面的药学服务。

4.4 改善药房药品摆放混乱现状

把外观相似的药品、一品多种剂型的药品、一品双规药品、高危药品等用不同颜色的标签标识或分开摆放。以便药师在调剂这些药品时能够得到提示[4]。

5 结 论

药房调剂差错有多种情况，归根结底是质量管理和人员素质问题[2]，只要采取相应措施，改善管理状况并提高药师队伍人员素质就可以达到控制差错的目的，确保为患者安全有效的用药服务。

[1] 文敬辉,侯春霞.药房差错分析及应对措施[J].实用医技杂志,2009,16(12):1033.

[2] 张学礼,丁星,胡娜.门诊药房调配差错原因及对策[J].内蒙古中医药,2012,24(1):44-45.

[3] 朱文韬.门诊药房调剂差错分析和防范措施[J].现代实用医药,2012,24(10):1183-1184.

[4] 庞文艳.药房调剂差错的分析及防范措施[J].河北医药,2012, 34(18):2848-2849.

R197.3

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1671-8194（2014）18-0378-02