张光军，单远洲，施慧华，杨 治，张海清，姚 凯，周文华，张学利

(1.上海交通大学附属第六人民医院南院普外科 上海市奉贤区中心医院，上海 201499；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科，上海 200011)

糖尿病足血管腔内治疗的近期疗效观察

张光军1，单远洲1，施慧华2，杨 治1，张海清1，姚 凯1，周文华1，张学利1

(1.上海交通大学附属第六人民医院南院普外科 上海市奉贤区中心医院，上海 201499；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科，上海 200011)

目的评价糖尿病足(DF)血管腔内治疗的近期临床疗效和安全性。方法2013年1～12月收治的40例(46条患肢)DF患者接受血管腔内治疗。观察患者术后的技术成功率和并发症发生率，分析患者术后1周、1个月、3个月和6个月的临床症状、踝肱指数(ABI)和累积通畅率。结果成功开通患肢43条，技术成功率为93.5%。9例(22.5%)患者出现并发症。40例患者均获随访。技术成功的患肢术后临床症状较术前明显改善；术后1周、1个月、3个月和6个月的平均ABI分别为(0.91±0.18)、(0.87±0.25)、(0.84±0.15)和(0.75±0.21)，与术前(0.31±0.21)比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后6个月的一期通畅率、辅助通畅率和二期通畅率分别为78.4、81.6%、88.3%。结论糖尿病足血管腔内治疗是可行、安全、有效的，但其长期疗效有待进一步观察。

糖尿病足；腔内治疗；临床疗效

糖尿病足(Diabetic foot，DF)是指与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏[1]，是糖尿病患者的常见严重并发症之一[2-3]，其治疗难度大、周期长、医疗费用高，已成为严重威胁糖尿病患者健康和生命安全的重要公共卫生问题。研究表明，下肢血管病变造成的下肢缺血是糖尿病足溃疡发生的主要危险因素[4-5]；重建和恢复下肢动脉血流，最大程度改善缺血下肢血供已成为DF治疗的关键。笔者于2013年1～12月对40例(46条患肢)缺血性糖尿病足采用血管腔内治疗，取得了满意的近期临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例患者，均知情同意并自愿参加，其中男性22例，女性18例；年龄49～92岁，中位年龄80岁；糖尿病病程平均17年(5～40年)，均为2型糖尿病，DF患者诊断符合1999年WHO糖尿病诊断标准[6]；共46条患肢，其中左下肢14条，右下肢20条，双下肢12条；患肢Meggitt-Wagner分级[7]：0级10条，Ⅰ级12条，Ⅱ级10条，Ⅲ级6条，Ⅳ级4条，Ⅴ级4条。术前踝肱指数(Ankle brachial index，ABI)：0～0.75，平均(0.31±0.21)。患者术前均行下肢动脉CT血管造影(Computed tomography angiography，CTA)检查，按TASCⅡ分型标准[8]：A型2条，B型6条，C型26条，D型12条。合并高血压38例，冠心病30例，慢性阻塞性肺病12例，慢性肾功能不全10例。排除标准：非糖尿病患者，血栓闭塞性脉管炎患者，严重出、凝血障碍者，造影剂过敏或无法耐受抗血小板药物治疗者，重要脏器功能衰竭患者，神经性糖尿病足患者及不依从者。

1.2 方法 血管腔内治疗前3 d常规予低分子肝素抗凝、阿斯匹林及氯吡格雷抗血小板、前列腺素扩血管并正规控制血糖；具体腔内治疗步骤如下：局麻成功后，采用Seldinger技术穿刺股动脉(逆行穿刺32条、顺性穿刺14条)，成功置管后全身肝素化(普通肝素0.5 mg/kg)，在透视路径引导下导丝(0.035英寸或0.018英寸)联合导管通过闭塞段进入远端动脉真腔；根据病变长度和部位选择合适的球囊，以8～12个大气压充盈球囊并维持60 s，扩张1～3次；如果球囊扩张后动脉残余狭窄超过30%或存在明显影响血流的内膜活瓣则行支架成形术；术中每30 min经侧鞘管追加肝素浓度为200 mg/L的生理盐水10～20 ml，术后继续低分子肝素抗凝3 d并长期抗血小板扩血管及控制血糖治疗。

1.3 术后随访 术后1周复查ABI；术后1个月、3个月、6个月分别评估患肢的临床症状和ABI，如ABI较术后1周下降超过0.15则行超声多普勒检查，如超声提示动脉狭窄超过50%或动脉闭塞则行下肢动脉CTA；对CTA提示动脉狭窄超过50%且临床症状复发的患者行二次腔内治疗；动脉狭窄率(%)= (狭窄动脉近端正常血管直径-狭窄动脉最窄内径)/狭窄动脉近端正常血管直径×100%。

1.4 观察指标与评价标准 观察指标包括技术成功率(指顺利完成狭窄闭塞段血管球囊成形或支架成形术，残余狭窄＜30%)、累计通畅率(一期通畅率、辅助通畅率和二期通畅率)、患肢主观症状和客观指标，疗效评价标准见表1。静息痛按照WHO分级分为10级，有效和显效均为治疗成功；对于DF患者，只要有一项指标在治疗后得到改善就属于临床成功[9]。

1.5 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差()表示，治疗前后差异采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 疗效评价标准

2 结 果

2.1 疗效 成功开通患肢43条(技术成功率为93.5%)，其中开通髂股动脉4条，开通股腘动脉12条，开通股腘动脉+胫腓干8条，开通股腘动脉+腓动脉11条，开通股腘动脉+胫腓干+胫后动脉5条，开通股腘动脉+胫前动脉3条；其中5条(11.6%)单纯行经皮血管腔内球囊成形术(Percutaneous translumial angioplasty，PTA)，其余38条患肢均行PTA联合支架成形术；治疗后狭窄或闭塞血管供血明显改善(见图1)。

图1 患者女性，67岁，糖尿病史14年，左下肢间歇性跛行3个月，左足跟皮肤破溃1个月。

40例患者均获随访，随访率为100%，随访时间为6个月。腔内治疗技术成功的患肢术后近期临床症状较治疗前有明显改善(见表2)，其临床成功率为100%；28条患肢溃疡创面在术后3月内愈合，5条患肢行截肢术，均为踝下截肢；随访期间无患者死亡。术后3个月和6个月的一期通畅率、辅助通畅率和二期通畅率分别为87.9%、93.6%、97.5%和78.4%、81.6%、88.3%；术后3个月和6个月的平均ABI分别为(0.84±0.15)和(0.75±0.21)，与术前(0.31±0.21)相比差异有统计学意义(P＜0.01)。

表2 治疗前后患肢临床症状比较()

表2 治疗前后患肢临床症状比较()

注：与治疗前比较，aP＜0.01；与治疗后1周比较，bP＞0.05。

时间治疗前治疗后1周治疗后1个月静息痛(条) 36皮温低(条) 46皮色苍白(条) 46 4a3a3a5ab4ab4ab足背动脉搏动无(条) 40 6a 8ab跛行距离(m) 110.50±121.59 582.50±399.76a514.30±268.48abABI 0.31±0.21 0.91±0.18a0.87±0.25ab

2.2 并发症 围手术期出现并发症患者共9例(22.5%)，其中PTA后出现明显影响血流的动脉夹层6例(15%)，均行支架成形术；远端动脉栓塞1例，行PTA后好转；穿刺部位血肿1例，予以局部压迫后好转；尿路出血1例，停用抗凝药物后出血停止。

3 讨 论

我国已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家，糖尿病足是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，最终可导致组织溃疡和坏疽[10-11]；约50%的糖尿病患者在发病10年后发生下肢动脉硬化闭塞性疾病，其患病率为非糖尿病者的4倍，由此造成的下肢截肢是非糖尿病患者的7～10倍[12]。

糖尿病患者一方面由于长期的高血糖产生大量的糖基化终末产物，糖基化终末产物与其受体结合促进炎症的发生进而导致动脉粥样硬化发生；另一方面，糖尿病患者同时存在高胰岛素血症、血液高凝状态、脂代谢异常、血管内皮功能受损，彼此相互关联影响并促进动脉粥样硬化发生。因此，糖尿病患者下肢血管病变的主要病理改变是动脉粥样硬化、斑块形成，致使管腔狭窄、闭塞，引起肢端缺血、缺氧甚至坏疽；肢体的再血管化对缓解静息痛、溃疡愈合、保肢及改善生活质量至关重要。其病变具有以下临床特点：(1)多见于老年患者，常合并一项或多项基础疾病，动脉粥样硬化发展快，易形成斑块；(2)常为双下肢对称发病，病变弥漫、广泛、长节段狭窄甚至闭塞；(3)多累及股浅动脉、腘动脉特别是膝下动脉，也称“罪犯病变”，即胫前动脉、胫后动脉、腓动脉的狭窄或闭塞性病变较非糖尿病患者严重，足背动脉和足部的动脉多不受累，足部微循环亦无闭塞性病变[13]。本组患者中位年龄80岁，患肢TASCⅡC型及D型共38条(83.6%)，病变累及膝下动脉29条(63%)，符合DF病变特征。

由于DF多累及膝下动脉，而膝以下动脉具有口径细、跨关节等特点，传统血管旁路重建术存在创伤大、自体静脉取材有限、手术精度要求高、远期通畅率低等不足；同时DF多发生在老年患者，常合并诸多基础疾病，故往往难以承受较大手术的创伤。PTA及血管腔内支架成形术是目前开展广泛且技术成熟的腔内治疗技术，具有微创、患者耐受性高、安全、有效和可重复操作等优点，并且即使失败仍然保留传统旁路手术的机会；但对于腘动脉以下动脉腔内治疗效果存在争议，因为其腔内治疗操作较复杂，易发生血管痉挛、栓子脱落致血管闭塞等并发症，且再狭窄率高。随着对介入治疗理念认识的不断深入、介入治疗技术的不断提高、介入器材的不断革新(新型球囊及支架，尤其是小口径长球囊)，使处理膝下动脉的技术成功率、临床疗效均有显著提高。

在实际操作中，能否安全有效开通DF病变中小动脉是腔内治疗成功的关键[6]。对此，我们有以下体会：(1)选择合适的穿刺入路。首选同侧股动脉顺行穿刺以获得对导丝导管良好的支撑和掌控，但对股浅动脉起始段狭窄者则行对侧股动脉逆行穿刺；在单向内膜下返真腔失败时可穿刺远侧小腿动脉行双向内膜下会师成形术。(2)利用内膜下血管成形术(Subintimal angioplasty，SIA)开通长段闭塞血管。SIA通过在病变动脉内膜与中膜之间形成新的血流通道，内膜下新生管腔具有光滑的管壁，能降低远端栓塞的风险和再狭窄的发生率[14]。SIA成功的关键是在合适的平面有效返回远端动脉真腔，我们选择利用V-18导丝(Boston Scientific)的纤细头端探寻返回真腔的通路和ReeKross球囊(ClearStream Technologies Group)的高推送力支撑导丝，必要时球囊预扩张严重钙化的远端真腔开口处或行双向内膜下会师成形术；切忌内膜下假腔向远端通畅动脉长段延伸，从而失去血管旁路手术的机会。(3)选择合适的球囊和支架。球囊口径应参照正常血管的较小值，较大口径的扩张易造成内膜撕裂、漂浮和夹层形成；相邻多节段的狭窄病变尽可能采用长球囊，避免多节段反复PTA；对严重硬化狭窄、闭塞的动脉采用“二次PTA法”，即先以低压力充盈球囊，球囊“束腰”逐渐扩张后再升高压力；对于影响超过30%血流的动脉夹层均应使用支架固定，选择具有抗弯曲、压缩和扭曲设计并能动态适应血管形态的支架，同时注意对重要属、侧支特别是股深动脉的保护。(4)术前术后规范的药物治疗。包括严格控制血糖、有效的抗凝抗血小板及扩血管治疗。本组技术成功率为93.5%，无严重围手术期并发症发生；腔内治疗成功的患者随着下肢远端血供的恢复，患肢疼痛及凉麻感可迅速缓解，同时有助于溃疡创面的的愈合，减少或避免致残性截肢的发生；提示对缺血性DF采用血管腔内治疗具有较高的可行性和安全性，与国内外其他研究相一致[15-16]。

综上所述，PTA或联合支架成形术能开通狭窄或闭塞的下肢动脉，有效改善下肢远端血供，明显缓解患肢临床症状，近期临床疗效良好，是治疗缺血性DF的有效方法，并具有微创、安全性高等优点。当然，本组病例数较少，随访时间短且无随机对照，故不能反映真实的长期临床疗效；今后拟作大样本、多中心、长期随访的随机对照前瞻性研究来进一步探讨。

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Clinical observation on short-term curative efficacy of endovascular treatment in treating diabetic foot.

ZHANGGuang-jun1,SHAN Yuan-zhou1,SHI Hui-hua2,YANG Zhi1,ZHANG Hai-qing1,YAO Kai1,ZHOU Wen-hua1, ZHANG Xue-li1.

1.Department of General Surgery,the South Branch of the Sixth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University,Central Hospital of Fengxian District,Shanghai 201499,CHINA;2.Department of Vascular Surgery, Shanghai Ninth People's Hospital Affiliated to School of Medicine,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200011, CHINA

ObjectiveTo evaluate the short-term curative clinical efficacy and the safety of endovascular treatment in treating diabetic foot.MethodsThe endovascular treatments of 40 patients(46 limbs)with diabetic foot were retrospectively reviewed from Jan.2013 to Dec.2013.The rates of technical success and complication were evaluated.Postoperative clinical symptoms,ankle-brachial index(ABI)and cumulative primary patency rates were evaluated 1 week,1,3 and 6 months after operation.ResultsThe initial technical success was 93.5%(43 lower limbs)with a complication rate as 22.5%(9 cases).All 40 patients were followed up.The clinical symptoms were relieved in patients after successful endovascular treatment.The average ABI was(0.91±0.18),(0.87±0.25),(0.84±0.15) and(0.75±0.21)1 week,1,3,6 months after operation,respectively,which were significantly higher than preoperative ABI(0.31±0.21),P＜0.01.Six months after operation,the primary,assisted-primary,and secondary patency rates were 78.4,81.6%and 88.3%,respectively.ConclusionThe Endovascular treatment in diabetic foot is a feasible,safe and effective procedure.However,the long term outcome needs to be observed in the future.

Diabetic foot;Endovascular treatment;Clinical efficacy

R587.1

A

1003—6350（2014）24—3630—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1416

2014-05-14)

单远洲。E-mail：gzy653@126.com