姚 湛，王丽娅，李丽莎

(广东医学院附属医院内科，广东 湛江 524001)

拉米夫定治疗慢性乙型病毒性肝炎患者YMDD变异及影响因素

姚 湛，王丽娅，李丽莎

(广东医学院附属医院内科，广东 湛江 524001)

目的探讨慢性乙型病毒性肝炎患者应用拉米夫定治疗后YMDD变异发生率及其影响因素。方法将90例慢性乙肝患者根据治疗方法的不同分为观察组和对照组，对照组应用拉米夫定，观察组应用拉米夫定及干扰素，测定并观察患者治疗前、治疗过程中的HBV DNA载量，血清ALT水平，并分析ALT水平与HBV DNA载量与YMDD变异率的相关性。结果①单用拉米夫定治疗的患者在治疗6个月后YMDD变异的累计发生率明显高于拉米夫定联合干扰素治疗的患者(P＜0.05)；②未联合应用干扰素、ALT水平＜80 U/L、HBV DNA载量＞1.0×103copy/ml是影响YMDD变异的独立危险因素(P＜0.05)；③ALT水平与YMDD变异率呈负相关(r=-0.62，P＜0.05)，HBV DNA水平与YMDD变异率呈正相关(r=0.85，P＜0.05)。结论未联合应用干扰素、ALT水平低以及HBV DNA载量高是慢性乙型病毒性肝炎患者YMDD变异的影响因素，并且ALT水平及HBV DNA载量与YMDD变异率成相关性；临床医师应当通过ALT水平及HBV DNA载量进行指导用药。

拉米夫定；乙型肝炎；遗传性变异；慢性

乙型肝炎病毒感染(Hepatitis B virus，HBV)感染是我国常见的感染性疾病，全世界HBV感染者共3.5亿，我国就占到了三分之一左右，其中近一半的患者发展为慢性乙型肝炎，最终因肝硬化、肝衰竭、原发性肝癌等致死患者30～50万，故对乙型肝炎的干扰刻不容缓[1]。抗病毒治疗是慢性乙型肝炎治疗的最有效治疗方法，通常使用的药物有干扰素和核苷类似物。由于干扰素给药不方便且副作用极多，故临床上常常应用拉米夫定或者拉米夫定联合干扰素治疗。拉米夫定抗病毒效果虽然显著，但是在治疗乙肝特别是慢性乙肝上需要长期应用才能达到治疗效果，而长期应用病毒容易产生酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸(YMDD)变异[2]。为探讨慢性乙型肝炎患者在应用拉米夫定期间出现的YMDD变异的相关影响因素，本研究选取在我院应用拉米夫定治疗的慢性乙肝患者90例进行研究，对引起病毒出现YMDD的原因进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月至2014年2月在我院住院且住院期间持续服用拉米夫定治疗的慢性乙肝患者90例，其中男性54例，女性36例；年龄24～52岁，平均(31.7±6.2)岁。入选标准[3]：①患者乙型肝炎病毒e抗原(Hepatitis B e antigen，HBeAg)以及乙型肝炎病毒表面抗原(Hepatitis B surface antigen，HBsAg)监测均阳性并且时间超过6个月以上；②患者血清丙氨酸氨基转移酶高于正常值2～10倍；③患者血清HBV DNA≥105copies/ml；④患者血清总胆红素不高于正常值的两倍；⑤患者凝血酶原活性正常。排除标准：①患者入院前曾经应用过包括免疫调节剂及抗病毒药物干预；②患者合并如甲型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎等其他肝炎病毒或者巨细胞病毒、EB病毒等其他影响实验结果的病毒感染；③患者有其他并发症如肝硬化、甲状腺功能紊乱、糖尿病、心肌梗死、肾病以及造血系统疾病等。根据治疗方法的不同分为观察组(40例)和对照组(50例)，两组在年龄、性别、体质量指数等方面差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 对照组患者入院后均口服拉米夫定(英国葛兰素史克药业有限公司)100 mg/d，观察组患者加用干扰素(北京诺华生物有限公司) 300～500万单位肌注，隔日1次，疗程6个月，此后继续应用拉米夫定治疗。

1.3 检测方法 于治疗后1、3、6、12个月对患者进行检测，检测内容包括：①乙肝病毒YMDD变异检测：采用PCR结合探针技术，试剂来源于杭州博赛生物技术有限公司，仪器应用上海宏石公司产双通道SLAN扩增仪，具体操作按试剂说明书进行；②HBV DNA检测：采用荧光定量聚合酶链反应，试剂来源于上海复兴生物技术有限公司，仪器为美国ABI产5700扩增仪，具体操作按试剂说明书进行；③丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天冬氨酸氨基转移酶(AST)测定：采用全自动生化分析仪(日本东芝120全自动生化分析仪)检测，操作按照试剂说明书进行。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件包进行数据分析，正态分布的各统计指标均以均数±标准差()表示，采用t检验，率的比较采用χ2检验，患者治疗前后HBV DNA量与YMDD相关性采用直线相关分析，YMDD变异率的影响因素采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者YMDD变异累计发生率比较 随着治疗时间延长，YMDD变异的累计发生率逐渐升高。单用拉米夫定治疗的患者在治疗6个月和12个月后YMDD变异的累计发生率明显高于联合干扰素治疗的患者(P＜0.05)，而治疗前3个月两组变异累计发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 单用拉米夫定与联合应用干扰素患者YMDD变异累计发生率比较[例（%）]

2.2 拉米夫定治疗过程中诱发YMDD变异的危险因素 本研究对患者性别、年龄、体质量指数、治疗前ALT(以80 U/L为界限，＜80 U/L定义ALT水平较低)及天冬氨酸氨基转移酶水平、治疗前HBV DNA水平(以1.0×103coppies/ml为界限)、白蛋白水平、球蛋白水平以及联合应用干扰素治疗等变量建立Logistic模型发现，未联合应用干扰素、ALT水平＜80 U/L、HBV DNA水平＞1.0×103copies/ml是影响YMDD变异的独立危险因素，见表2。

表2 拉米夫定治疗过程中诱发YMDD变异的危险因素

2.3 拉米夫定治疗前患者ALT水平与HBV DNA载量与YMDD变异相关性 ALT水平越高，发生YMDD变异率则越低，ALT水平与YMDD变异率呈负相关(r=-0.62，P＜0.05)；见表3。HBV DNA载量越高，发生YMDD变异率则越高，HBV DNA载量与YMDD变异率呈正相关(r=0.85，P＜0.05)，见表4。

表3 治疗前患者ALT水平与YMDD变异相关性[例（%）]

表4 治疗前患者HBV DNA载量与YMDD变异相关性[例（%）]

3 讨论

慢性乙型肝炎最主要的治疗方法为药物治疗，其中最重要的是抗病毒药物。拉米夫定是临床上应用最广泛的一种核苷(酸)类似物，其主要作用于HBV DNA多聚酶上，竞争性抑制多聚酶的活性，使HBV的复制终止，是一种有效的治疗乙肝病毒的药物[4]。随着其在临床工作中的广泛应用，近年研究[5]发现，大概有30%的慢性乙肝患者在应用拉米夫定一年后发现YMDD变异，在应用4～5年后变异率竟高达70%。其原因可能为绝大部分患者体内的乙肝病毒难以在短期内得到消除，因而需要长期应用药物维持治疗，而HBV在药物治疗干预下常常因为酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸位点(YMDD)发生变异，导致蛋氨酸倍缬氨酸或者异亮氨酸替换，使药物原来作用靶点失效，从而发生耐药[6]。

鉴于上述研究结果，寻求一种能够有效减少病毒YMDD变异发生率的方法是阻止慢性乙肝患者病情继续发展的重中之重。目前临床上大多应用联合用药以缩短拉米夫定的应用疗程以达到减少变异率的产生。本研究显示，在联合应用干扰素后，乙肝病毒YMDD变异率明显低于单独应用拉米夫定治疗，并且这一优势体现在应用药物6个月之后。说明联合干扰素后二者能够协同抑制乙肝病毒，并且能够有效的减少变异株的出现。国外也有报道称拉米夫定可以在一定程度上恢复由于应用干扰素造成的免疫功能低下的问题[7]，这为序贯治疗提供了理论支持。鉴于本研究发现联合应用药物优势在第6个月就得到了体现，故建议在应用拉米夫定治疗的同时应该尽早合用干扰素，以在早期就达到减少变异的目的。

近年来，国内外许多学者致力于探讨影响乙肝病毒变异的各类因素，从而寻求一种或者多种能够对YMDD变异起到预测作用的因素。Lok等[8]研究发现，病毒YMDD变异的发生与患者体内高HBV病毒水平、HBeAg阳性甚至并别以及体重指数等相关。而本研究发现除了联合应用干扰素是YMDD变异的影响因素外，患者在应用药物治疗前ALT水平低及HBV DNA载量高同样是影响病毒发生YMDD变异的危险因素，并且患者治疗前ALT水平越低、HBV DNA载量越高越容易发生YMDD变异，猜测可能患者因为感染乙型病毒时间较长，病毒在患者体内大量复制合成，并且与肝细胞结合，从而造成了药物难以达到预期目的，清除乙肝病毒困难，致使病毒变异耐受[9]。随着患者体内HBV DNA载量增多，与肝细胞结合数量也会增多，必然导致ALT水平降低，而药物对乙肝病毒的抑制效果会大大减弱，从而表现为YMDD与HBV DNA载量呈正相关，与ALT水平呈负相关。有证据显示，这种现象主要表现在C基因型的HBV上，是由于C基因型HBV毒性较强且容易发生变异[10]。

综上所述，对于HBV DNA载量高而ALT水平低的患者，临床医师要尽早给予联合用药治疗，以减少病毒YMDD变异的发生率。

[1]徐京杭,于岩岩,斯崇文,等.拉米夫定或干扰素单药治疗及序贯治疗慢性乙型肝炎的随机对照临床研究[J].北京大学学报(医学版),2010,42(6):739-745.

[2]方立庆,张振华,梁佳佳,等.拉米夫定治疗慢性乙型肝炎发生病毒学反弹患者YMDD变异分析[J].安徽医科大学学报,2012,47 (10):1265-1266.

[3]中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中国肝脏病杂志,2011,3(1):40-56.

[4]肖敏敏,黄升海.三种方法检测乙型肝炎YMDD变异的比较研究及临床结果分析[J].检验医学,2009,24(3):173-176.

[5]张继红,田培林.拉米夫定治疗慢性乙型肝炎中HBV-YMDD变异与HBV-DNA及ALT相关性分析[J].中国中西医结合消化杂志, 2010,18(6):389-390.

[6]刘艳红,赵燕颖,章秀丽,等.拉米夫定治疗慢性乙型肝炎发生病毒变异的临床研究[J].中国临床研究,2012,25(7):676-678.

[7]Sherman M,Yerdaydin C,Sollano J,et al.Entereavir for treatment of lamivudine-refractory,HBeAg-positive chronic hepatitis B[J]. Gastroenterology,2006,130(7):2039-2049.

[8]Lok AS,Lai CL,Leung N,et al.Long-term saefty of lamivudine treatment in patients with ehroniehePatis-B[J].Gastroenterology, 2003,125(3):1714-1722.

[9]熊茂来.聚乙二醇干扰素α-2a治疗慢性乙型肝炎74例疗效观察[J].海南医学,2014,25(3):332-334.

[10]张志珊,蒋燕成,吴福林,等.拉米夫定耐药感染者HBV基因与YMDD变异的相关性探讨[J].中国实验诊断学,2013,17(11): 1975-1977.

YMDD virus mutation of patients with chronic hepatitis B treated by Lamivudine and its influence factors.

YAOZhan,WANG Li-ya,LI Li-sha.

Department of Internal Medicine,the Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the YMDD virus mutation of patients with chronic hepatitis B treated by Lamivudine and its influence factors.MethodsNinety patients of chronic hepatitis B were divided into the observation group and the control group according to the different treatment methods.The control group was treated with lamivudine,and the observation group was treated with lamivudine and interferon.HBV DNA load,serum ALT level before and after treatment were compared.Correlations amongALT level,HBV DNAload and theYMDD variation were analyzed.Results①Six months after treatment,the cumulative incidence of YMDD mutation was significantly higher in the control group than that of the observation group(P＜0.05).No combination of interferon,ALT＜80 U/L,HBV DNA load of＞1.0×103copy/ml were the independent risk factors of YMDD mutation(P＜0.05).The levels of ALT and YMDD mutation rate were negatively correlated(r=-0.62,P＜0.05).HBV DNA levels were positively correlated with YMDD mutation rate(r=0.85,P＜0.05).ConclusionThe combined application of interferon,low levels of ALT and high HBV DNA load are factors in patients of chronic hepatitis B with YMDD mutation,and ALT level,HBV DNA load are positively correlated with YMDD variation.Clinicians should give medication guide based on the ALT level and HBV DNAload.

Lamivudine;Hepatitis B virus;Genetic variation;Chronic

R512.6+2

A

1003—6350（2014）24—3613—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1410

2014-05-21)

姚 湛。E-mail：yaohr@126.com