张丽婷，吴文艺，高旭航，张少波

(1.中国人民解放军第180医院内分泌科，福建 泉州 362000；2.福建医科大学附属第二医院普通外科，福建 泉州 362000)

原发性甲状腺功能亢进合并分化型甲状腺癌的围手术期处理

张丽婷1，吴文艺2，高旭航1，张少波1

(1.中国人民解放军第180医院内分泌科，福建 泉州 362000；2.福建医科大学附属第二医院普通外科，福建 泉州 362000)

目的探讨原发性甲状腺功能亢进合并分化型甲状腺癌患者的围手术期处理方法。方法选取26例原发性甲状腺功能亢进合并分化型甲状腺癌(术前诊断为甲状腺癌)患者，入院时游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)高于正常者或规则服抗甲状腺药物＜2个月者16例，于术前服用大剂量丙基硫氧嘧啶(600 mg/d)3～4周；3～4周后停用丙基硫氧嘧啶，改为复方碘溶液10滴口服，3次/d，共10～15 d；于术前1次、术后连续3 d予地塞米松10 mg静脉点滴。入院时仍在规则服药治疗甲亢(时间＞2个月)且血FT3和FT4正常者6例，术前停止口服抗甲状腺药物，给予复方碘溶液10滴口服，3次/d，共10～15 d，既往有甲亢病史、经内科规则治疗后治愈者4例，未予特殊处理。结果26例患者均顺利通过了围手术期。结论合并甲亢的分化型甲状腺癌患者经过适当的处理，可限期手术并顺利通过围手术期。

原发性甲状腺功能亢进症；分化型甲状腺癌；围手术期

原发性甲状腺功能亢进(甲亢)合并分化型甲状腺癌应限期手术，但若急于手术，围手术期易发生各种并发症，特别是甲亢危象。围手术期处理的关键是在尽可能短的时间内使甲状腺功能恢复正常，以降低手术治疗的风险。我院对26例原发性甲状腺功能亢进合并分化型甲状腺癌患者进行手术治疗效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2001年10月至2013年6月共收治原发性甲状腺功能亢进症患者783例，其中合并分化型甲状腺癌(术前诊断为甲状腺癌)的甲亢患者26例(3.32%)，女性19例，男性7例；年龄28～52岁，平均45.3岁。所有患者促甲状腺激素受体抗体(TRAb抗体)均为阳性，均未并发甲亢型心脏病。10例基础代谢率正常，4例基础代谢率超过20%～30%，12例基础代谢率超过30%～60%。26例患者均于术前通过B超引导下甲状腺肿物细针穿刺活检确诊。甲状腺癌肿均为单发，直径1.1～2.8 cm，平均1.3 cm；甲亢病史1～6年，平均2.3年。术后病理显示：乳头状癌24例，滤泡状癌2例。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗 共行患侧甲状腺腺叶、峡部全切加对侧甲状腺次全切除术24例，其中17例有淋巴结转移者同时行功能性颈部淋巴结清扫术；2例癌肿位于峡部者行峡部全切加双侧甲状腺次全切除术。

1.2.2 围手术期处理 确诊为甲状腺癌时甲亢已治愈，复查血游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)正常者4例。除常规甲状腺癌术前准备外，未予特殊处理。患者入院时已在服药治疗甲亢(服药时间＞2个月)，甲亢症状控制良好，血FT3和FT4正常者6例。术前停止口服抗甲状腺药物，给复方碘溶液10滴口服，3次/d，共10～15 d。入院时血FT3、FT4高于正常者(包括未曾服药、不规则服药或服药时间＜2个月者)16例。具体处理方案：(1)术前予大剂量丙基硫嘧啶口服，200 mg，1次/8 h(600 mg/d)，口服3～4周。(2)3～4周后停用丙基硫氧嘧啶，改为复方碘溶液10滴口服，3次/d，共10～15 d。(3)口服复方碘溶液7～10 d后若心率仍＞90次/min(本组3例)，则加用普萘洛尓口服(心得安)10 mg，4次/d至术后4～7 d。(4)于术前1次、术后连续3 d，予地塞米松10 mg静脉点滴。术后予合理的镇静、止痛及严密的监护。

2 结果

入院时血FT3、FT4高于正常(包括未曾服药、不规则服药或服药时间＜2个月者)16例患者，经大剂量丙基硫氧嘧啶口服3～4周后甲亢症状均迅速控制，16例术前血FT3、FT4全部降至正常(见表1)。另10例患者术前血FT3、FT4均为正常[FT3(4.32±0.51)pmol/L，FT4(15.86±2.10)pmol/L，我院正常值为FT3(3.1～6.8)pmol/L，FT4(12.0～22.0)pmol/L]。所有患者术前脉率＜90次/min，基础代谢率＜20%。26例患者经围手术期积极进行预防甲亢危象处理，均顺利通过甲状腺癌肿手术的围手术期，术后5～7 d出院。

表1 16例甲亢病情未控制者围手术期处理前后甲状腺功能变化()

表1 16例甲亢病情未控制者围手术期处理前后甲状腺功能变化()

注：血清FT3、FT4测定采用IRMA法，我院正常值为FT3 3.1～6.8 pmol/L；FT4 12.0～22.0 pmol/L。

入院时术前1 d 18.48±6.96 5.71±0.73 44.88±11.04 16.86±5.07 38.42±9.46 15.27±4.52

3 讨论

原发性甲状腺功能亢进合并分化型甲状腺癌的患者，在癌肿根治性手术的创伤下，容易诱发甲亢危象[1]。但甲状腺癌应限期手术，常规口服抗甲状腺药物至甲亢症状完全控制后(常需2～3个月)，又延误了治疗，且给患者及家属造成沉重的心理负担。如何解决这一矛盾，是治疗成功的关键。总结本组26例原发性甲状腺功能亢进合并分化型甲状腺癌患者围手术期的临床资料，我们认为，只要做到以下几个方面，完全可以限期手术，使患者顺利渡过围手术期。

3.1 充分掌握入院时的甲亢病情 全面了解病史，明确服药情况。入院时查血FT3、FT4、促甲状腺激素(TSH)、TSH受体抗体(TRAb)，明确诊断，了解甲状腺功能状态。

3.2 应用大剂量丙基硫氧嘧啶等药物，避免手术并发症 传统的甲状腺切除术术前准备包括抗甲状腺药物的应用和术前两周碘剂治疗，常规剂量治疗时常需口服抗甲状腺药物2～3个月才能使甲亢症状得到控制，FT3、FT4降至正常，再口服两周卢戈氏碘液。合并分化型甲状腺癌的甲亢患者若采用此方法，就延误了癌肿的治疗。因此，我们认为，应采取如下处理措施。

3.2.1 大剂量丙基硫氧嘧啶的应用 对甲亢未很好控制者[入院时甲亢症状明显和/或血FT3、FT4高于正常(包括未曾服药、不规则服药或服药时间＜2个月者)]，给予大剂量丙基硫氧嘧啶口服(剂量为200 mg，1次/8 h)快速准备。我们首选丙基硫氧嘧啶，因该药吸收快，1 h即可达血药峰值，不但能迅速抑制甲状腺激素的合成，且可防止T4转化为活性较强的T3，有利于较快地降低血中T3水平[2]。连续服用3～4周，可迅速控制甲亢症状，降低基础代谢率。服药过程中需加强监测血常规及肝功能，及时诊治可能出现的粒细胞缺乏或肝功能损害。本组患者均未出现明显药物副作用。我们曾用此方法(大剂量抗甲状腺药物口服快速准备)成功处理消化系统恶性肿瘤合并甲状腺功能亢进的围手术期患者12例[3]。本组16例甲亢未很好控制者采用此方法，甲亢症状均迅速控制。3～4周后停用丙基硫氧嘧啶，改为复方碘溶液10滴口服，3次/d，共10～15 d。由于硫脲类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难和危险，因此术前2周必须停用丙基硫氧嘧啶，改服碘剂2周待甲状腺缩小变硬，血管数减少后手术。口服复方碘溶液7～10 d后若心率仍＞90次/min(本组3例)，则加用普萘洛尓口服(心得安) 10 mg，4次/d至术后4～7 d。对不能进食者可静脉使用短效β-受体阻滞剂如美托洛尔、艾司洛尔或兰地洛尔，使心率控制在90次/min以内[4]。此快速术前准备方法较传统方法术前准备时间缩短约2个月。

3.2.2 短期应用肾上腺皮质激素 由于甲状腺激素需要大量的肾上腺皮质激素，因而甲亢早期肾上腺皮质增生、肥大、分泌增加，使体内激素水平处于动态平衡状态。随着甲亢的发展，肾上腺皮质出现不足或衰退，可能是甲亢危象发生的主要原因之一[5]。术后使用地塞米松，通过及时补充肾上腺皮质激素提高机体内环境的稳定性和应激能力以防止甲亢危象的发生[6]。另外地塞米松可抑制甲状腺激素从其腺体中释放和抑制外周组织中T4向T3的转化，还可抑制机体组织对甲状腺激素的反应，预防甲亢危象，可用于甲亢患者的术前快速准备[7]。因此，本组16例甲亢未很好控制者我们于术前1次、术后连续3 d应用肾上腺皮质激素(地塞米松)10 mg静脉点滴每天1次(也可用氢化可的松100 mg/8 h或地塞米松2 mg/6 h口服或静脉应用[8])，对预防甲亢危象有积极的作用，且术前准备快速，患者无血压明显波动、血糖升高、便潜血等不良反应，对伤口愈合影响不大。此方法也可用于急腹症合并甲状腺功能亢进的围手术期患者[9]、碘过敏的甲亢患者的围手术期处理[10]、甲状腺自主高功能腺瘤的围手术期处理[11]及消化系统恶性肿瘤合并甲状腺功能亢进的围手术期患者[3]。

3.2.3 其余情况 对于入院时仍在规则服用抗甲状腺药物(服药时间＞2个月)，甲亢症状控制良好，血FT3、FT4正常者(本组6例)，则术前停止口服抗甲状腺药物，给复方碘溶液10滴口服，3次/d，共10～15 d。对于口服抗甲状腺药物后甲亢已治愈，入院时血FT3、FT4正常者，可不予特殊处理，不用碘剂，术中、术后密切监测血FT3、FT4及病情变化。经内科规则治疗后治愈的甲亢患者，甲状腺腺体无肿大、充血，甲状腺功能正常，无需抑制甲状腺素释放，故本组4例不用碘剂术前准备即行癌肿手术。所有26例患者经上述方法综合用药处理后，均顺利通过围手术期，取得满意效果。

3.3 及时发现和处理前期甲亢危象 术后应有合理的镇静、止痛及严密的监护，及时发现和处理前期甲亢危象。

综上所述，原发性甲状腺功能亢进合并分化型甲状腺癌的患者，只要详细了解病史，术前针对不同的甲状腺功能状态，选择适当的围手术期处理方法，完全可以限期(1个月余)手术，使患者顺利渡过围手术期。

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1003—6350（2014）23—3535—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1380

2014-03-12)

吴文艺。E-mail：wwyii8522858@163.com