陈汉文，李 民，高书明，李书奎

(沧州市中心医院骨一科，河北 沧州 061001)

后路截骨矫形手术治疗陈旧结核性脊柱后凸29例效果观察

陈汉文，李 民，高书明，李书奎

(沧州市中心医院骨一科，河北 沧州 061001)

目的探讨后路截骨矫形手术治疗陈旧结核性脊柱后凸畸形的临床疗效。方法回顾性分析我院2005年3月至2011年12月应用后路截骨矫形手术治疗的29例陈旧性结核性脊柱后凸畸形患者的临床资料。根据患者脊柱后凸角度的不同，手术方式也有所不同。对于后凸角度小于70°的患者，行截骨+闭合矫正术；对于后凸角度大于70°的患者，行截骨+双轴旋转矫形+前柱重建。评价指标包括术前、术后1周及术后2年患者的脊柱后凸Cobb角、脊柱矢状位的平衡状况、Frankel分级评定脊髓神经功能、功能障碍指数(ODI)和患者满意指数。结果29例患者术前、术后1周、术后2年平均脊柱后凸Cobb角度分别为(95°±32°)、(23°±12°)、(25°±10°)，平均脊柱矢状位力线分别为(-18±46)mm、(-6±26)mm、(-5±15)mm，可见患者后凸畸形和脊柱矢状位平衡状况较术前有明显改善；此外，患者Frankel分级及ODI评分也较术前有明显好转(P＜0.05)；患者对治疗的总体满意度为93.1%。结论该手术方法治疗陈旧结核性脊柱后凸畸形取得良好的疗效，矫正效果明显，可以有效改善脊柱矢状位平衡状况，有效改善患者的Frankel分级和ODI评分，达到满意的临床效果。

陈旧性结核；脊柱后凸；畸形；后路截骨矫形术

脊柱结核常常由于结核杆菌对椎体间结构的破坏导致脊柱畸形，严重者可发生严重的脊柱角状后凸畸形[1]。其主要临床表现为明显的外形畸形，腰背部疼痛，严重者可以压迫脊髓，引起一系列神经症状，甚至会导致患者身心疾病[2]。我院采用后路截骨矫形手术治疗陈旧结核性脊柱后凸畸形29例，取得满意的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2005年3月至2011年12月收治的陈旧性结核性脊柱后凸畸形患者29例，其中男性11例，女性18例，年龄19～56岁，平均(4.2±6.5)岁，所有患者均完成两年的随访。上述患者术前均采用保守治疗至少3个月，无明显临床缓解，具有手术指征，均采用后路截骨矫形手术治疗。后凸畸形顶点位于T1～43例，位于T5～812例，T9～102例，T11～L312例，后凸顶点至少为2个椎体融合。患者术前脊柱后凸Cobb角平均为(95±32)°，平均脊柱矢状位力线为(-18±46)mm。神经功能Frankel分级：E级14例，D级11例，C级4例。

1.2 方法 全部患者术前均进行X线、CT和核磁共振检查，测量后凸Cobb角度和脊柱矢状位力线。根据后凸Cobb角度的大小采用不同的后路截骨术式。对于Cobb角度小于70°的13例患者行截骨+闭合矫正术；对于Cobb角度大于70°的16例患者行截骨+双轴旋转矫形+前柱重建。患者全麻俯卧位，将后凸顶点做为切口中心，做后正中切口，暴露后凸节段及其上下正常椎板，并在后凸节段上下至少2个椎体的正常节段的椎弓根内植入椎弓根螺钉。随后安放临时固定棒固定，对后凸顶点区域将融合节段切除，使后凸节段的上下端完全分离。按照脊柱的弧度，将提前弯好的连接棒植入，随后进行闭合矫形或双轴旋转矫形，对于双轴旋转矫形者，需在截骨间歇植骨进行重建。对于后凸畸形的矫正要顺应脊柱的正常弯曲度。手术中持续监测体温血压等基础生命体征，并常规监测运动诱发电位(MEP)和体感诱发电位(SEP)，以早期发现术中脊髓的轻度损伤。术中如果出血较多、血压明显下降，要及时输血和补液，保证脊髓的良好血液灌注，防止脊髓的缺血性损伤。

1.3 观察指标与评价方法 患者术前、术后1周和术后两年均行全脊柱及后凸区的X光、CT和核磁共振检查，测量脊柱后凸Cobb角度。根据第7颈椎中点的垂线和第1腰椎后上缘的位置关系(在其前方为正平衡，在其后方为负平衡)评估脊柱矢状位平衡状况。同时，在术前和随访过程中通过Frankel分级评估患者脊髓神经功能，并利用功能障碍指数(ODI)评定患者的生活质量改善状况。采用患者满意指数(PSI)评价患者对该手术的满意度。

1.4 统计学方法 所有数据通过SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差()表示，比较采用student-t检验，计数资料采用百分率表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术基本情况及患者治疗前后后凸畸形的矫正情况 患者的手术均圆满完成，手术用时155～565 min，平均(200±78)min，术中平均出血(2 550±412)ml。患者在术后1周和术后2年的平均脊柱后凸Cobb角度分别为(23°±12°)、(25°±10°)，与术前(95°±32°)比较，后凸角度明显减小，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 患者治疗前后脊柱矢状位平衡的矫正情况 术前矢状位平衡者为5例，占总人数的17.2%，术后2年矢状位平衡者达到19例，占总人数的65.5%，可见患者术后矢状位平衡得到了较好的矫正，治疗前后差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 手术前后患者的脊柱矢状位平衡矫正情况[例(%)]

2.3 患者手术前后日常生活功能障碍评分情况 患者在术后1周和术后2年的平均ODI评分分别为(9.2±3.2)分、(8.5±2.1)分，与术前(20.1±4.1)分比较，ODI评分明显减小，患者日常生活功能障碍得到显著改善，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 患者手术前后脊髓神经功能改善情况及满意度情况 术前Frankel分级，E级14例，D级11例，C级4例，术后2年E级24例，D级4例，C级1例，可见患者术后脊髓神经功能得到较好的改善，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。术后随访2年满意度调查，29例患者中，对该手术治疗满意者23例，基本满意者4例，不满意者2例，总体满意度为93.1%。

表2 患者手术前后的脊髓神经功能改善情况比较[例(%)]

3 讨论

正常的脊柱的生理弧度对于维持身体的平衡至关重要，但是当脊柱的弯曲度超过正常范围时，常会引起一系列的临床症状[3-4]。脊柱结核患者的椎体由于结核杆菌的感染，引起骨质破坏和椎体塌陷，从而导致脊柱后凸畸形[5-6]。当后凸畸形严重时，常常会压迫脊髓，伴有一系列的神经症状，严重者甚至发生截瘫，使患者生活质量显著下降，因此，脊柱结核导致的脊柱后凸畸形一般需要进行矫正治疗。

脊柱后凸的畸形程度及椎体被破坏的程度均受到患者发病年龄、多椎体融合与否、病史长短的影响，对于畸形严重且伴有一定程度的僵硬的患者，其矫正难度较大[7]。在目前临床中，对于畸形的矫正，脊柱后凸的矫正术有多种方式，外科手术方式可以包括原位固定、单纯前路、单纯后路、前后路联合等[8-9]。原位固定的矫形效果常常不理想，前后路联合的手术方式虽然可以有效提高矫正的效果，但是手术创伤较大。单纯前路，要经过的脏器和大血管较大，容易引起损伤，同时手术过程中容易损伤脊髓。因此，临床上常采用后路入路。后路截骨伴闭合矫形的术式简单、固定牢固，对于较轻症状的患者，其疗效较好，而对于较严重畸形的伴有多椎体融合的患者其矫正效果则较差[10]。目前根据患者后凸的角度不同，采用不同的后路手术方式。对于后凸角度小于70°的患者，行截骨+闭合矫正术；对于后凸角度大于70°的患者，行截骨+双轴旋转矫形+前柱重建[11]。但同时也要注意脊髓损伤的形成，作为脊柱后凸畸形截骨矫形术最危险的并发症之一，尤其是对胸段的融合椎体进行截骨，由于该段脊髓血供较单一，行多节段截骨后，会破坏其中的供血动脉，从而导致脊髓相应节段出现血供障碍，造成人为损伤。因此，尤其对于胸段畸形的截骨矫形手术应格外注意，矫形应当以减轻脊髓受压、减小牵拉力为主，同时尽量缩小截骨的范围，保证手术效果的情况下，提高其安全性。同时，也应进行充分植骨，尽早使手术部位达到骨性融合的水平，以增大其受力程度，维持关节的稳定性。

本研究中29例陈旧结核性脊柱后凸畸形患者，术前平均后凸畸形角度达(95°±32°)，而术后平均矫形至(23°±12°)，平均矫正率达到75.8%。其后的两年随访中，矫形效果得到很好的维持。同时，脊柱矢状位失衡情况在术后也得到明显的改善。伴随着影像学上畸形的矫正，患者的脊髓神经功能和日常生活功能也得到很好的改善，总体满意率为93.1%，显示了良好的手术临床效果。

综上所述，该手术方法治疗陈旧结核性脊柱后凸畸形，取得良好的疗效，矫正效果明显，可以有效改善脊柱矢状位平衡状况，有效改善患者的Frankel分级和ODI评分，达到满意的临床效果。

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R651.5+5

B

1003—6350（2014）23—3530—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1378

2014-05-06)

沧州市科技局资助项目(编号：09ZD247)

陈汉文。E-mail：lhwen898@163.com