苏丹，钱皎，史天陆，孙言才，姜玲

1安徽医科大学附属省立医院药剂科，合肥 230001；2第二军医大学长海医院药学部，上海 200433

临床药师参与1例心瓣膜置换术后患者的药物治疗实践

苏丹1，钱皎2，史天陆1，孙言才1，姜玲1

1安徽医科大学附属省立医院药剂科，合肥 230001；2第二军医大学长海医院药学部，上海 200433

临床药师通过参与1例心瓣膜置换术后患者的药物治疗实践，对影响华法林抗凝作用的药物因素进行分析，根据患者凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）提供用药建议，与临床医师共同制定个体化治疗方案，使得患者相关症状得到缓解，取得了满意的治疗效果，从而探讨临床药师参与抗凝和抗感染药物治疗的工作模式与方法；临床药师全程参与治疗过程，对患者整个用药过程进行监护，发现、解决、预防潜在的或实际存在的联合用药问题，以保障患者用药安全和有效。

临床药师；心瓣膜置换术后；药学监护

随着我国医疗机构临床药师制建设的快速发展，临床药师在治疗团队中发挥着越来越重要的作用。目前心脏瓣膜置换术后患者主要的抗凝治疗药物是华法林，但其安全治疗窗窄、剂量难把握、需定期监测、起效缓慢[1]，特别是对于病况复杂的患者，治疗使用多种药物会增强或减弱华法林的抗凝效果。本文通过对1例主动脉瓣置换术后患者的用药实践，探讨临床药师在抗凝和抗感染药物方面协助医师制定治疗方案并实施药学监护的作用。

1 病例资料

1.1 病历摘要

患者，男，49岁，身高170 cm，体重89 kg（BMI= 30.8）。因“活动后胸闷气急5天并加重”于2月7日收住入院。患者两月前曾因“主动脉瓣轻度狭窄伴重度关闭不全”住院，后因“两肺渗出性改变严重，考虑心源性肺水肿”未行手术治疗。患者既往自行服药治疗（具体药物不详）致肝功能损伤，有青霉素、头孢类药物过敏史。入院诊断：主动脉瓣轻度狭窄伴重度关闭不全、二尖瓣轻中度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全、心功能Ⅲ级。

入院查体：两肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心脏浊音界扩大，心率100次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及Ⅲ/6级舒张期叹气样杂音，无心包摩擦音，水冲脉及毛细血管阳性征。

辅助检查：患者住院期间凝血指标检查结果见表1。

表1 实验室凝血指标检查结果

1.2 治疗过程

1.2.1 术前保肝和心功能支持治疗2月8日患者完善术前相关检查，给予多巴酚丁胺强心和呋塞米利尿治疗，由于患者入院前在家中自行服药致肝功能损伤，即行肝功能检查：ALT 1364 U·L-1、AST 1666 U·L-1，给予熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱和维生素K1保肝治疗；继续给予患者心功能支持，改善肝肺功能，补充白蛋白、氨基酸；2月19日患者TBIL 30.7 μmol·L-1、ALB 31 g·L-1、ALT 84 U·L-1、AST 17 U·L-1、WBC 6.44×109、NEUT 51%，患者肝功能较前明显改善，待恢复后择期手术。

1.2.2 术后抗凝治疗2月22日患者在全麻体外循环下行主动脉瓣置换+三尖瓣成形术，手术切除病变的主动脉瓣叶，替换23 mm Carbomedic双叶瓣。术中渗出较多，予以呼吸机辅助呼吸，多巴胺、肾上腺素支持循环；术后第2天，患者双鼻导管吸氧，血压、心率波动平稳，拔除心包及纵膈引流管，给予患者华法林抗凝治疗，初始剂量为5 mg，次日改维持剂量为3.75 mg。

1.2.3 切口抗感染治疗3月4日，患者自诉胸部切口疼痛不适，无发热。查体：切口上段红肿伴少量淡黄色渗液，临床药师建议医师予以万古霉素1 g q12h抗感染治疗，加强切口换药，予以清创引流，同时渗液送细菌培养；3月7日血常规提示WBC 11.41×109/L，N 60.5%，INR 2.1；3月8日切口渗液培养药敏结果回报，S：缓症链球菌，予氯霉素、万古霉素、头孢噻肟、喹奴普汀/达福普汀；R：左氧氟沙星、四环素、复方新诺明、红霉素；I：青霉素。3月9日患者INR升至2.8，减少华法林剂量为2.5 mg；3月11日患者切口干净，予以缝合，患者INR 2.8，停用华法林2天；3月13日切口渗液培养药敏结果回报：缓症链球菌，S:氯霉素、万古霉素、头孢噻肟、喹奴普汀/达福普汀；R：左氧氟沙星、四环素、复方新诺明、红霉素；I:青霉素；3月14日患者切口愈合良好，无红肿渗出，病情平稳，予以出院带药，华法林2.5 mg qd。

2 药学监护

2.1 监测抗凝指标[2]

由于华法林的剂量-效应关系在不同个体存在很大差异，因此必须密切监测，防止过量或剂量不足；凝血酶原时间（Prothrombin Time，PT）和国际标准化比值（International Normalized Ratio，INR）是监测华法林抗凝效果的主要评价指标，在抗凝治疗最初几天，PT主要反映半衰期为6 h的凝血因子Ⅶ的变化，随后，PT主要反映凝血因子Ⅹ和Ⅱ的变化；INR是不同实验室测定的PT、经过ISI校正后计算得到的，因此，不同实验室测定的INR可以比较。同时，由于许多药物、食物和患者不同的疾病状态会影响华法林的药动学，造成个体差异很大，因此用药期间应严密监测患者PT和INR指标。

2.2 监测肾功能和听力

该患者应用万古霉素联合呋塞米，可能潜在增加耳毒性及（或）肾毒性，导致听力减退，即使停药后仍可能继续进展至耳聋，因此两药联合应用或先后应用时须监测听力；万古霉素致肾脏毒性发生率约为5%[3]，因其主要经肾脏消除，相当于所给剂量90%在用药后24 h内从尿中排出，药师提示用药期间注意监测患者肾功能。另外，短时间内静滴万古霉素可使组胺释放，从而导致红人综合征、低血压等不良反应，因此临床药师须提示护士万古霉素的滴注时间应控制在60 min以上。

2.3 出院教育

华法林治疗窗窄，长期抗凝过程中对患者进行用药教育是保证安全的重要措施之一，临床药师可对患者进行教育：（1）强调定时定量口服华法林。不得擅自调整剂量，出现其它疾病需服其它药物时应向医师或药师咨询。（2）定期监测PT和INR指标。患者出院后每周检测1次PT及INR，连续4次均在目标范围内则视为稳定，方可改为1个月测1次[4]。（3）自我监护不良反应。出血是华法林最严重的不良反应，患者及家属应注意观察皮肤、鼻腔、黏膜、血尿、牙龈、黑便等情况，以便及时调整华法林用量。（4）均衡饮食，避免饮食习惯的较大改变。大量摄入富含维生素K的食物会抵抗华法林的作用，应避免大量摄入此类食物，如猪肝、绿叶蔬菜（芦笋、卷心菜、花椰菜、莴苣、西芹、菠菜）等多种维生素食品。

3 分析与讨论

3.1 初始抗凝治疗方案分析

机械瓣膜置入术后的患者，可能因手术致心内膜损伤、术后炎性反应及跨瓣涡流等，易产生血栓、栓塞并发症，须根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。该患者拔除心包及纵膈引流管开始服用华法林片。华法林有效抗血栓作用需5天以上，因其半衰期为60～72 h；根据2012年《华法林抗凝治疗中国专家共识》，对于主动脉瓣置换术后的患者，其INR目标为2.0～3.0[2]；考虑到该患者体重指数较高为30.8，给予华法林初始剂量为5 mg。处于术后康复期的患者INR不稳定，需根据抗凝监测指标采用增加或减少1/4或1/2片华法林调整药量，维持剂量为3.75 mg。

3.2 细菌培养及药敏结果分析

患者自诉胸部切口疼痛不适，查体见切口上段红肿伴少量淡黄色渗液，考虑到患者病程较长，术后免疫力低下，易发生感染，临床药师建议加强抗感染治疗，同时留取切口分泌物进行细菌培养及药敏试验，加强药学监护。目前，引起浅表切口感染的主要病原菌以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌常见，且在耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，进行异物植入手术（人工心脏瓣膜植入）可考虑给予万古霉素治疗；渗液细菌培养结果提示为缓症链球菌，其为革兰阳性条件致病菌，可引起心、脑、肺、牙周的化脓性感染及链球菌中毒休克综合征（STSS）等[5]；青霉素是抗链球菌的首选药物，而本次切口分泌物细菌培养药敏结果提示，分离的缓症链球菌对青霉素中介，对万古霉素敏感，且患者既往有青霉素、头孢菌素类药物过敏史，因此维持前抗感染药物治疗方案。

3.3 抗凝治疗方案的调整

3月4日患者联合使用万古霉素抗感染治疗后，INR持续升高，临床药师不断提调整华法林剂量，意欲稳定INR值，达到常态应用华法林。临床药师考虑该患者INR升高系华法林与万古霉素联用所致，两药联合应用后，PT和INR均显著增高，2011年《万古霉素临床应用中国专家共识》指出：万古霉素可使华法林作用增强45%[6]，两药合用时会影响凝血酶原时间，增大出血风险。提示患者服用华法林期间如联合使用其他药物要注意观察临床表现，密切监测凝血指标，根据监测结果随时调整华法林用量；应用华法林联合万古霉素时，即使华法林已经减量，也须继续监测INR。

3.4 华法林与抗菌药物的相互作用

华法林属于香豆素类抗凝血药，与很多抗菌药物均有相互作用[7]。头孢哌酮、红霉素、氯霉素、头孢噻吩等抗菌药物可减少胃肠道对维生素K的吸收，从而增强华法林的抗凝作用；喹诺酮类抗菌药物可抑制华法林在肝脏中的代谢，并竞争性地与血浆蛋白结合，从而使华法林游离浓度上升，导致患者出血倾向。Baillargeon等[8]发现，服用偶氮抗真菌药物和抗生素两周可增加出血风险，且程度各不相同。因此，对于需要华法林进行抗凝且合并感染治疗的患者，临床药师应特别注意华法林与抗菌药物的相互作用，及时调整华法林的剂量，以避免患者发生出血或血栓形成。

4 结语

在该病例中，临床药师全程参与治疗过程，提供药学服务。临床药师根据病人特殊的病理生理情况，及时调整抗凝和抗感染药物治疗方案，对患者整个用药过程进行监护，及时发现问题并为医师提供有益的建议，发现、解决、预防潜在的或实际存在的联合用药问题，促进治疗药物的合理应用。

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[2] 中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志，2013，52（1）：76-82.

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Clinical Pharmacists Participating in the Treatment of Incision Infections for a Patient Having Undergone Heart Valve Replacement

SU Dan1,QIAN Jiao2,SHI Tian-lu1,SUN Yan-cai1,JIANG Ling1*
1Department of Pharmacy,the Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230001,China;2Department of Pharmacy,Changhai Hospital,the Second Military Medical University,Shanghai 200433,China

By participating in the treatment for a patient having undergone heart valve replacement, clinical pharmacists analyzed the drug factors affecting the anticoagulant efficacy of warfarin,made proper suggestions according to the prothrombin time and international normalized ratio,and assisted physicians in making individualized treatment plan.As a result,the related symptoms of the patient were remitted and satisfying therapeutic effects were achieved.This case was used to discuss the mode and method of clinical pharmacists participating in clinical drug treatment of anticoagulation and anti-infection.Clinical pharmacists should provide pharmaceutical care in the whole course,find or prevent real or potential problems in combined medications and guarantee the safety and effectiveness of drug use.

Clinical pharmacists;Heart valve replacement;Pharmaceutical care

R969.3

A

1673-7806（2014）06-548-03

苏丹，女，主管药师 E-mail:sudan422@126.com

*通讯作者 姜玲，女，主任药师 E-mail:ahslyyjl@126.com

2014-05-26

2014-06-16