李晓军 李锦峰 陈竹林 毛多喜 高媛

[摘要]目的：探讨成人髁状突颈部骨折的有效治疗手段。方法：随机抽取我院52例（67侧）成人髁状突颈部骨折的病例，根据手术和保守治疗的适应证，分手术治疗组（切开复位钛板内固定）和保守治疗组（手法复位+牙弓夹板固定+颌间弹性牵引），根据治疗后咬合关系、面型、最大开口度和其他并发症的情况，对比两种方法的治疗效果。结果：经过6～36个月随访，手术治疗后平均最大开口度38mm，95%咬合关系良好，无明显的面型改变。保守治疗后平均最大开口度为33mm，83.3%咬合关系良好，口腔卫生相对较差。通过t检验，P<0.05，两组治疗效果在最大开口度、面型、平均牵引时间等方面有显著性差异。结论：对于成人髁状突颈部骨折，在无严格手术禁忌症的情况下，应尽可能行切开复位内固定手术治疗。

[关键词]成人；髁状突骨折；颈部；临床研究

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）06-0450-04

Two surgical methods for 52 adult patients with condylar neck fracture

LI Xiao-jun1,2,LI Jin-feng1,CHEN Zhu-lin2,MAO Duo-xi2,GAO Yuan2

(1.Department of Oral & Maxillofacial Surgery,Hospital of Stomatology of Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710004,Shaanxi,China;2.Department of Oral & Maxillofacial Surgery,Hanzhong 3201 Hospital)

Abstract: ObjectiveTo investigate the efficient treatment of the condylar neck fracture in adult patients. MethodsThe clinical records of 52 cases with the fracture of mandibular condylar neck from 2008 to 2013 were divided into conservative group (12 cases) and surgical group (40 cases). The average clinical informations and treatment data were analyzed. ResultsThe cases were followed up for 6～36 months after surgery. In the surgical treatment group, the average maximal mouth opening was about 38mm and 95% of them got satisfactory occlusion contact,no severe facial asymmetry.In the conservative treatment group, the average maximal mouth opening was about 33mm and 83.3% of them got satisfactory occlusion contact, with bad oral hygiene.There were significant differences between surgical and conservative groups. ConclusionThe open-reduction and internal fixation surgical treatment is better in condylar neck fracture in adult patients.

Key words:adult;condylar fracture;neck;clinical study

下颌骨是颌面部骨折中发生率最高的骨骼，髁状突骨折占下颌骨骨折的比例非常高（16%～52%）[1-2]，髁状突颈部为下颌骨中结构较薄弱处,约59%髁状突骨折发生在髁状突颈部,髁状突骨折多发生于青壮年,占60%,儿童发病率较低,其主要临床症状表现为张口受限（84.7%）和咬合关系紊乱（72.2%）[3]，在治疗方式上也存在颇多争议,处理不当，会发生咬合关系紊乱、面部畸形、关节强直等后遗症[4-5]，其治疗的目的主要在于恢复咬合关系和关节功能。对于髁状突骨折的治疗方法，已经由传统的非手术治疗过度到现在的保守治疗和手术治疗并存的阶段，但治疗方式仍缺乏统一标准，临床争议存在较大分歧[6]。近年来，关于坚强内固定技术的临床应用效果评价的报道逐渐增多[7-9]，Abdul Rasheed[10]，Vijay Ebenezer[11]等国外学者在手术和非手术治疗的疗效对比研究中发现，手术治疗在最大开口度和咬合关系方面优于非手术治疗。迄今为止，国内学者在成人髁状突骨折多主张手术治疗，但在儿童髁状突骨折的治疗方面仍存在较大争议。对于保守治疗，国内外仍没有统一认识，随着更多治疗手段的探索，也取得了一定的进展。本研究的目的是对我院2008～2013年收治的52例（67侧）成人髁状突颈部骨折的患者进行手术和保守治疗分析对比，来探讨成人髁状突颈部骨折的有效治疗手段，现报道如下。

1材料和方法

1.1一般资料：随机抽取我院2008年6月～2013年3月收治的成人髁状突颈部骨折患者52例（67侧），其中男43例，女9例，年龄16～47岁，平均27岁。治疗前均经临床检查、全颌曲面断层片、颅颌骨CT或三维成像检查，证实为髁状突颈部骨折。按照本研究确定的适应证分成手术治疗组（40例）和保守治疗组（12例）两组。手术治疗适应证的选择：①髁状突颈部骨折，骨折片移位者；②咬合关系紊乱者；③无全身系统性疾病、精神性疾病、昏迷或意识障碍等手术禁忌者。保守治疗适应症的选择：①骨折片无明显移位者；②家庭经济情况较差，拒绝手术治疗者；③合并有全身系统性疾病、精神性疾病、昏迷或意识障碍等手术禁忌者。治疗后临床检查、全颌曲面断层片、颅颌面骨CT等复查。随访时间为6～36个月。

1.2 治疗方法

1.2.1手术治疗：全麻鼻腔插管，采用颌间牵引螺钉行颌间牵引。常用耳屏前切口，对于显露固定困难者，可加用辅助切口。本研究对于近髁状突基部的骨折多采用耳屏前切口向前上方颞部发迹内顺延。对于颈部低位骨折，则采用耳屏前切口向下绕过耳垂向后下近似于腮腺手术的“S”形切口。均于腮腺筋膜浅面翻瓣，以减少暴露时的张力，翻瓣后于腮腺后界前潜行分离，直至下颌后缘，切开骨膜，分离显露骨折断端。分离过程中注意不能过度牵拉，精细分离并保护术区面神经分支，尽量减少对面神经颞支、颧支和颊支的损伤。显露骨折断端后，复位时尽量减少对髁状突头的牵拉和扭转，以免对关节囊和关节盘的再次损伤，骨折复位后立即行颌间牵引恢复咬合，一般常规于髁状突颈部后缘和外侧，沿应力曲线固定两块钛板。固定后解除颌间牵引，冲洗术腔，严密缝合骨膜、腮腺后界与耳屏前，避免死腔。在缝合肌皮瓣前，用地塞米松注射液稀释两倍后局部湿敷5～10min，以减少因术中牵拉造成的局部水肿，进一步减轻对面神经的损伤，减少术后面瘫的发生。术中尽量保护腮腺筋膜，损伤后及时给予缝扎，术后次日全麻完全清醒后，采用颅颌绷带术区局部加压包扎，减少死腔，预防涎漏。术后严密观察咬合，对于内固定后仍显不稳定或咬合关系仍不理想者，术后间断行颌间弹性牵引；早期功能锻炼（复位固定满意者，术后1周开始；内固定后仍显不稳定或咬合关系仍不理想者，根据咬合关系，行术后间断颌间弹性牵引）。咬合关系稳定后，尽早拆除牵引钉。

1.2.2保守治疗：对于骨折片无移位者，行上下颌牙弓夹板固定，一般颌间持续弹性牵引6～8周，后根据咬合关系恢复情况，咬合关系良好者，每牵引2周，行功能锻炼1周；咬合关系仍不理想者，适当延长间断弹性牵引时间；对于骨折片有明显移位者，加用患侧磨牙区放置2～3mm牙合垫，保持下颌升枝高度。

1.3观察随访项目及方法：52例患者，随访6～36个月，平均18个月。观察随访项目：最大开口度、面型（下颌偏斜）、咬合关系、颌间牵引时间。随访的52例患者，均通过CT检查证实骨折愈合，无1例关节强直发生。

1.3.1观察指标

1.3.1.1 最大开口度：测量最大张口是上下颌中切牙切缘之间的距离，以“mm”表示。

1.3.1.2面型：观测下颌自然静态和张口运动时颏点是否偏离面正中线。

1.3.1.3咬合关系：观察下颌正中位时，上下颌牙齿是否为广泛的尖窝咬合关系，有无颌干扰和锁颌。

1.3.1.4牵引时间：每例患者实际绝对颌间弹性牵引时间，以“天”计算。

1.4统计学处理：应用SPSS13.0统计软件（SPSS公司，美国）进行统计学分析。采用自身配对t检验对成人髁状突颈部骨折的手术组和保守组的数据进行统计学分析。P<0.05差异有统计学意义。

2结果

本研究中，手术治疗组40例（52侧)，保守治疗组12例（15侧）。手术组有1例患者出现暂时性面瘫，经6个月口服药物治疗和物理治疗后基本恢复。无1例钛板松动、断裂和排异发生。颌间牵引时间平均0.55天（仅2例间断牵引，1例8天，1例14天），咬合关系均良好。2例出现面型不对称2/40（5%），其余患者均对面型满意。平均最大开口度均大于(38±3)mm。保守治疗组平均牵引时间48.5天，平均最大开口度(33±6)mm。面型改变占2/12（16.7%）。最大开口度的测量计算方法：每个病例分别在术后6、8和12个月时测量1次，取平均值作为个体最大开口度。咬合关系良好的判定标准：牙尖交错 时上下牙列接触广泛均匀无碍；咬合运动时，有平衡接触，无干扰；无其他明显不适。采用t检验，两组在最大开口度和面型方面存在显著性差异（P<0.05），见表1。

3讨论

髁状突骨折，至今仍被广泛采用最具代表性的是Lindahl提出的分类方法,其从3个角度对髁突骨折进行了分类：①依据骨折线的水平分为髁头骨折(即囊内骨折)、髁颈骨折、髁突下骨折；②依据骨折断端的位置关系分为:无移位;偏斜但无重叠;有移位且伴有内外侧重叠;有移位且伴有前后方重叠;脱离接触；③依据髁突与关节窝的位置关系分为无移位、移位、脱位[6]。2005年李祖兵等按骨折的部位、移位程度、患者年龄等进行综合分类，提出了PDA分类系统。这些分类方法对髁状突骨折治疗方法的选择有一定的指导作用[12]。笔者认为，任何部位的骨折，都应该考虑到综合因素，而且易于掌握，对治疗要有重要的指导意义。最近几年有些学者建议将撑开复位器治疗方法(dynam-ic distraction treatment)引用在单侧下颌骨髁状突骨折治疗过程[13]。目前，小型和微型钛板的使用和手术治疗的适应证报道逐年增多，并且取得了很好的治疗效果。但手术治疗需要遵循正确的解剖复位、可靠的固定和最小的损伤3个原则[14]。有学者经口内入路进行髁状突切除术[15]，Schon等[16]在关节内窥镜导航下髁突骨折口内切开复位、钛板内固定术，周庆豪[17]在内镜下从面部植入钛板内固定术等。但目前仍因直视下易于复位。

手术治疗的适应证，国外学者认为明显移位的不稳定的髁突颈及髁突基底部骨折是进行切开复位内固定术的适应证[6]；有些学者提出有关手术指征的具体数据如骨折端移位角度大于30°～40°、下颌升支垂直高度降低超过4～5mm、保守治疗后张口受限小于2cm等需手术治疗[18]。近些年来李祖兵[12]认为，按照其PDA分类法选择治疗方法。体外实验证实，髁突的前外侧是张应力的集中区,后面是压应力的集中区在前后缘各用一块钛板固定能够更好地分散应力,更加符合生理情况下髁突的受力。因此在有足够骨质用以固定的情况下两块钛板是更好的选择[14，22]。另外，郅克谦等[23]对5例髁状突囊内骨折的患者采用单纯摘除术，也取得了较好的效果。

对于髁状突骨折的非手术治疗方法，常见的有牙弓夹板牙合间固定、颌间弹性牵引、颅颌弹性牵引、磨牙区颌垫、理疗及功能锻炼等的相互组合使用。近些年，为了减轻牙弓夹板引起的痛苦，减少牙龈损伤，保持口腔卫生，有学者采用了固定矫治器[19]、澳提恩微型钩（Otten mini-hooks）[20]、颌间牵引螺钉进行颌间牵引，均取得了较好的效果。但均需选择合适的适应证。目前比较公认的非手术治疗的适应证为：①无移位或移位较小的髁状突骨折；②儿童患者；③移位或脱位骨折，采用非手术治疗可获得满意咬合关系及下颌功能运动者；④病员不愿意接受手术治疗者[21]。

对于髁状突骨折的治疗效果评价，目前较统一的有以下几点：①咬合关系；②最大开口度；③面型；④下颌运动；⑤颞下颌关节的功能；⑥术后局部瘢痕影响美观。

本研究的对象主要是成人（16岁以上）的髁状突颈部骨折。手术治疗组采用耳屏前切口，辅助颞部、下颌后切口或下颌下切口，视野显露清楚。采用的两块钛板固定，根据应力曲线，于髁状突颈部后缘和前外侧沿应力曲线各放置一块小型钛板固定。保守治疗组主要采用上下颌牙弓夹板固定，弹性牵引，磨牙区放置牙合垫，后期功能锻炼。手术组骨折片复位效果良好，可有效的恢复患侧下颌升枝高度，无需颌间牵引，或牵引时间明显缩短（本研究中术后间断牵引时间最长的为2周）。口腔卫生良好，早期功能锻炼，张口度明显优于保守治疗组。因骨性和软组织性组织均能得到尽早的恢复，所以面型无明显改变。且术后恢复时间短，咬合关系恢复良好。但相对保守治疗的费用较高，术后可能出现颌面部瘢痕、面瘫、涎漏、感染、钛板松动、排异等并发症。所以笔者认为，首先要解剖清楚，尽量减少组织过度，牵拉避免损伤面神经。本研究不刻意解剖面神经，如果面神经显露，则给与保护，且术中采用地塞米松局部湿敷。术中尽量减少对腮腺的损伤，术后严密消除死腔，减少感染机会。钛板固定一次完成避免松动。另外，术中尽量减少对髁状突头的牵拉和扭转，减少对关节盘的进一步损伤。因为附加颞部发迹内和颌后颌下切口均较隐蔽，术后颌面部手术瘢痕，患者均能接受。

本研究无1例发生关节强直，但仍有待于更长时间的随诊。另外，因为骨折后咀嚼肌群的平衡被打断，所以无论手术或保守治疗，后期的功能锻炼都非常重要，教会患者功能锻炼的方法和定期随诊尤为关键。本研究选择的对象较局限，对于儿童和其他类型的骨折的治疗，以及髁状突骨折后颞下颌关节结构和功能的变化、咬合关系和关节面、关节盘的改建情况的相关性，关节强直和骨折部位、年龄、治疗时机和治疗方法的关系有待于更多病例和深入的研究。

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[收稿日期]2014-01-15[修回日期]2014-02-20

编辑/何志斌