王翀　祁国英　单伟

【摘要】 目的 总结根据不同骨窗手术入路开颅治疗高血压基底节区脑出血病的治疗后体会。方法 对本科2010～2012 年治疗的58例高血压基底节区脑出血患者。根据患者病情， 采用不同骨窗开颅手术治疗过程进行回顾性分析。结果 根据患者病情采用不同骨窗开颅手术治疗死亡率为12.1%；传统内科保守治疗， 死亡率高达50%。结论 根据患者病情采用不同骨窗开颅手术治疗可有效降低患者的死亡率， 治疗后达到满意效果。

【关键词】 高血压；基底节区脑出血；骨窗；开颅治疗

脑出血（intracerebral hemorrhage， ICH）发病率高， 在全部脑卒中能占到20%～30%的比例。而高血压是引起脑出血最主要的原因， 患者本身患有高血压并伴有颅脑内一些小动脉分支的病变， 当患者的血压由于各种因素造成骤然升高， 就会直接引起病变或畸形动脉的破裂出血而形成高血压性脑出血。绝大多数高血压性脑出血发生在基底节区约占70%[1]。脑出血病死率高， 高致残率。沈阳市第四人民医院神经外科从2010 年～2012 年根据患者病情出血量、GCS 评分标准等进行综合评价与分析， 采用不同骨窗入路进行开颅手术而对患者进行治疗， 手术后达到的效果令人满意， 现将手术病例分析报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组病例58 例， 男32 例， 女26 例；年龄49～74岁， 平均60.8岁。本组患者的特点是都患有高血压病， 并持续多年。GCS 评分9～13 分29例， 7～8 分22 例， 5～6 分7 例。CT 检查血肿位于壳核50 例（86.2%）， 丘脑10（13.8%）例。血肿量30～90 ml， 平均约50 ml。术前发生脑疝者20例， 未发生脑疝者38例， 本组病例均在入院后2 h 内（发病后6～12 h）行开颅手术治疗。

1. 2 治疗及手术方法 根据患者术前病情， 完善各项术前检查准备。

1. 2. 1 出血量30～50 ml， 术前未发生脑疝者， 采用小骨窗开颅手术， 选择外侧裂头部体表投与血肿位置颞部直切口长约6 cm， 用后颅窝牵开器牵开头皮， 剥离骨膜， 颅骨钻孔后， 形成直径约3 cm骨窗， “十”字剪开硬膜， 止血并悬吊硬膜， 显微镜视下， 解剖分离外侧裂， 保护外侧裂血管， 软轴牵开器显露岛叶皮质， 取无血管区切开岛叶皮质1.5 ml， 向深部进入血肿腔， 仔细轻柔操作尽力吸除血肿， 底部血肿块不强行剥离， 深部的渗血可应用生物胶止血， 在血肿腔内留置引流管一枚， 不缝硬膜， 分层缝合头皮。

1. 2. 2 出血量50～90 ml， 术前发生脑疝者， 静脉给予20%甘露醇250 ml， 采用取额颞部大骨瓣开颅手术， 选择扩大翼点入路在病变侧直接做弧形头皮切口， 方法如下：从患侧耳前1 cm处颧弓上缘开始， 延患侧耳廓的前缘， 弯曲运行向上， 经过顶结节位置， 转向眉弓中点的方向， 开口止于发际内， 整个切口充分且尽量不出发际线[2]。形成皮肌瓣向下翻， 颅骨钻孔， 铣刀形成骨窗约8 cm×10 cm大， 硬膜张力高， 弧形剪开硬脑膜后， 彻底止血悬吊硬脑膜， 显微镜视下， 解剖分离外侧裂， 保护外侧裂血管， 软轴牵开器显露岛叶皮质， 取无血管区切开岛叶皮质1.5 ml， 向深部进入血肿腔， 显微镜下尽力吸除血肿， 底部血肿块不强行剥离， 深部的渗血可应用生物胶止血， 脑组织很明显塌陷， 在血肿腔内留置引流管一枚， 用人工硬膜减张缝合硬脑膜， 弃去骨瓣， 分层缝合头皮。

2 结果

本组病例中， 7例患者因合并心脏病， 糖尿病， 肺癌， 等严重疾病， 于术后一周内死亡。死亡率为12.1%。其余病例出院后随访半年， 采用ADL分级评定预后：ADL-1级18例， ADL-2级22例， ADL-3级8例， ADL-4级2例， ADL-5级1例。

3 讨论

高血压性脑出血常发生在50～70岁， 男性略多见， 多有高血压病史， 与本组病例基本相符。高血压性脑出血好发部位以基底节区出血为多， 约占高血压脑出血病的70%， 而其他部位的出血， 如脑叶出血， 小脑和 脑干 出血各约占高血压脑出血总量的10%。临床上脑出血由于发病急剧， 病情变化迅速而成为脑卒中最严重的， 高死亡率 ， 高致残率。传统的治疗是采取内科保守治疗， 但疗效不满意， 死亡率高达50%。外科手术治疗以清除颅内血肿的压迫， 从而直接降低颅内压力， 解除血肿对神经系统的压力， 避免和减轻由于出血压迫形成的一系列并发症[3]。能够快速， 直接， 有效地降低临床患者的死亡率， 治疗效果明显优于内科保守治疗， 目前对于高血压脑出血的外科手术治疗及指征的认识已渐趋一致。根据王忠诚神经外科学分析总结多数学者报告得出结论， 目前对于手术指征基底节区脑出血量较大者（>30ml）， 但年龄不应作为手术禁忌症。高血压脑出血为短暂性出血发生后约20～30 min血肿形成， 6～7 h后血肿导致周围组织开始出现渗出及水肿， 引起继发性脑损伤[4]。手术治疗时机诊断明确后提倡早期手术， 通常在发病后6～12 h为最佳时期， 及时有效的手术能够减轻早期血肿对脑组织及神经系统的压迫， 特别是在由于压迫造成水肿出现之前， 准确及时控制这些病理变化， 从而减轻脑组织的各种继发性损害， 不仅能够挽救患者的生命， 还会达到最理想治疗效果， 降低患者的致残率。高血压性脑出血目前临床上常用的手术方式包括钻孔引流术、锥颅碎吸术， 立体定向血肿穿刺术、小骨窗及传统骨瓣开颅血肿清除术等[5]。在临床上， 术者对高血压脑出血的手术治疗方案选择各有所长。首先要根据患者的出血部位和出血量选择最适合的术式， 医生既要考虑手术操作便捷， 又要考虑减少患者的手术创伤， 并且要保证术后创伤脑组织有足够的复位空间， 从而达到最佳的治疗效果。而目前我国神经外科常采用的手术方法中穿刺引流术、经锥颅碎吸术及立体定向血肿穿刺术治疗等微创方法具有手术创伤小、术者操作简便， 没有全麻损伤及手术时间短等优点， 但由于无法直视病变部位直接清除血肿， 对于存在活动性出血的患者不能做到直视下止血， 因此无法达到精确迅速有效减压目的， 临床观察手术效果不佳， 临床上可以用作轻症及时处理或重症姑息处理。参照本组病例， 根据患者病情， ①出血量30～50 ml， 术前未发生脑疝者， 采用小骨窗开颅手术， 头部切口小， 骨窗小， 创伤小， 手术时间明显缩短。同时， 现代神经外科的发展趋势是显微镜下清除血肿、并进行电凝止血， 既定位准确， 解剖层次清晰， 而且对脑组织损伤小， 又避免了微创引流术无法直视造成血肿清除不彻底、不能有效止血及盲穿易致再出血的缺点骨窗小（3 cm×3 cm）术后患者恢复好， 不需二次行颅骨修补手术， 更降低患者经济负担。②出血量50～90 ml， 术前发生脑疝者， 此类患者死亡率高， 迅速清除血肿， 解除脑疝是救治的关键[6]， 首先静脉给予20%甘露醇250 ml， 降低颅内压， 为手术争取时间， 采用取额颞部大骨瓣开颅手术， 此部分患者术前发生脑疝， 颅内压力很高， 大骨瓣可以在剪开硬脑膜的同时迅速达到减压目的并能够防止脑组织嵌顿在骨窗边缘， 可能形成脑组织嵌顿从而导致脑缺血或脑挫裂伤等继发性损伤， 弥补了小骨窗， 减压效果差的缺点[7]。此外， 经侧裂-岛叶入路显微镜下清除血肿手术， 手术在高精显微镜下完成具有操作精细、手术经脑组织裂进入创伤小， 并且直达出血部位止血彻底等优点， 可最大限能减少手术创伤对脑组织造成的损坏， 能够有效缩短病程发展；岛叶皮质在解剖位置上距基底节较近， 经此手术方式， 可清晰确定血肿位置， 而且具有手术路径短的特点， 从而减少了手术本身对重要神经功能的损害[8]。

综上所述， 根据患者病情及出血量， 术前是否发生脑疝， 采用不同骨窗开颅经外侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血， 可有效降低死亡率， 治疗效果满意。

参考文献

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[4] 骆杨，徐善水，邵雪飞.个体化入路手术治疗高血压基底节区出血.中国临床神经外科杂志， 2012（17）：133-135.

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[7] 陶英群， 薛洪利. 额颞部大骨瓣开颅侧裂入路治疗合并脑疝的高血压脑基底节出血临床分析. Chin J Clin Neurosurg， Jan 2009， 14（1）：10-11.

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