王 勇王功成孟峻嵩徐宗源侯佩金

1. 江苏省昆山市第一人民医院（昆山 215300）; 2. 江苏省淮安市第一人民医院

纵劈尿道板卷管法治疗先天性远段型尿道下裂

王 勇1王功成2孟峻嵩2徐宗源2侯佩金2

1. 江苏省昆山市第一人民医院（昆山 215300）; 2. 江苏省淮安市第一人民医院

先天性尿道下裂是临床常见的泌尿系统畸形，基于尿道外口的解剖学位置，可分为阴茎头型、冠状沟型、阴茎型、阴茎阴囊型、阴囊型和会阴型。其中阴茎头型、冠状沟型及冠状沟下型亦称为远段型，占所有尿道下裂患者的50%。目前临床治疗常通过手术完成，尿道口基底血管皮瓣法（Mathieu法）是以往采用较多的术式，常见的并发症包括尿瘘、尿道狭窄等，不利于患者的康复。近年来国外报道采用纵劈尿道板卷管法（Snodgrass法）治疗远段型尿道下裂，取得满意效果，很快普及并被推荐为首选术式[1]。笔者采用此方法治疗43例远段型尿道下裂患者，效果良好，现结合文献对该手术适应证、手术操作技巧、术后并发症进行讨论。

资料与方法

一、一般资料

2010年9月至2014年1月，我们采取Snodgrass尿道成形术治疗远段型尿道下裂43例，其中阴茎头型3例、冠状沟型18例，及冠状沟下型22例，36例合并阴茎下弯，平均年龄3岁8个月（8个月至14岁）。患儿均采用Snodgrass法尿道成形术一期手术。平均手术时间68min（45～100min）。术后均经F8-12多孔硅胶尿管转流尿液。术后7～10 d拔除尿管出院，术后平均带尿管住院时间8.5d（7～12d）。术后第3周开始预防性扩张尿道2周，每周2次。

二、方法

患者全麻后平卧手术台，阴茎头缝牵引线向阴茎背侧牵拉暴露术野，远段尿道呈膜性者，切开膜性尿道。据患儿尿道情况插入F8～12多孔硅胶导尿管至膀胱作尿道支架管，沿尿道外口向阴茎远端做U形切口，近端距尿道外口0.2 cm左右，远端至阴茎头，尿道板的宽度一般取0.6 cm～1.0 cm。距冠状沟0.5 cm环形切开包皮达Busk筋膜表面，并脱套至阴茎根部，充分松解、切除尿道板两侧与海绵体间纤维组织，深达海绵体白膜，远端达到冠状沟内，使阴茎伸直。对于仍伴有阴茎下弯的患者，在阴茎海绵体背侧远端弯曲最明显处用4号丝线纵行折叠缝合白膜2针，长度约1.0 cm，使阴茎完全伸直。本组有16例行阴茎背侧白膜折叠术矫正阴茎下弯。阴茎头至尿道口正中纵形切开深达白膜表面，使尿道板宽度扩展至1.4～1.6cm，包绕支架管，用6-0Dexon线间断缝合尿道板两侧形成新尿道。劈开阴茎头两翼包绕至新尿道，间断缝合阴茎头两翼完成阴茎头成形。背侧包皮纵行切开转至腹侧，从两翼尖端分离包皮内外板，用包皮内板重叠覆盖新形成尿道，修剪缝合包皮外板。调整支架管深度并固定，阴茎用尼龙网眼纱布适度加压包扎（见图1）。术后第5天去除敷料，硅胶尿管留置7～10 d，不作膀胱造瘘。

图1 手术过程图解

结 果

术后随访3至42个月，Ⅰ期手术治愈39例，4例发生尿瘘，其中1例尿瘘重新留置导尿管2周后治愈，冠状沟处漏尿2例，吻合口漏尿1例，6至12个月后行尿瘘修补术治愈。全部患儿无尿道狭窄，均排尿通畅，阴茎外观接近正常，尿道外口位置正常。

讨 论

一、手术时机及手术方法选择

先天性远段型尿道下裂形成原因为胚胎时期尿生殖沟由阴茎近侧向远侧融合、在阴茎远段处停止、未能到达阴茎头部所致。由于对儿童生殖器手术的心理影响的更好理解及尿道下裂修复技术方面的进步，以及小儿麻醉方面的进展，目前认为适合的年龄应在6～18个月之间，结合国内情况（包括阴茎发育及引流方式），可考虑1～3岁之间手术矫治。对于轻型病例如阴茎头型，如无弯曲或尿流尿线问题，对功能影响不明显，可不手术。外形的一些异常可能有心理影响，对成人做随访表明异常的阴茎外形对心理影响大，手术指征应考虑。

尿道下裂的手术的目标包括：外观接近正常，勃起伸直，正位开口，尿流尿线恰当，并发症低。术前评估是恰当手术方式的基础，包括：阴茎头大小及槽沟深度、宽度，尿道板发育情况，尿道口有无狭窄，远段尿道有无发育不良、是否纤维性尿道需要切除，尿道有无狭窄、憩室样扩张及部位，阴茎弯曲程度及可能病因分型，近侧腹侧阴茎皮肤及包皮帽发育情况。

二、手术技巧

Snodgrass手术成功的关键在于手术者要具备尿道下裂修复方面的综合知识，选择应用良好的组织，轻柔的显微操作技术以及无张力的尿道重建；包括应用精细小手术刀片、细小无齿皮肤镊及眼科剪操作、膜状尿道充分切开、6-0或7-0无创可吸收缝线缝合、保持组织湿润、间断应用弹力止血带、尽量减少电刀的使用、新尿道组织良好覆盖等。

尿道板的宽度一般取0.6～1.0 cm，通过尿道板正中纵行切开深达白膜后其宽度可达1.4～1.6cm，具体宽度应根据阴茎大小及尿道宽度决定。Atsuyuki等[2]对Snodgrass手术进行改良，术中如发现尿道板宽度欠缺，可在行U型切口时将皮下组织进行游离，并将尿道板下方与阴茎海绵体组织进行游离，可增加尿道板的宽度，避免张力下缝合新尿道，增加手术的成功率。

Snodgrass手术的重要步骤是处理阴茎下弯，大部分患者经去除尿道板两侧的纤维组织即可伸直阴茎，对于脱套至阴茎根部阴茎伸直仍不满意者应用阴茎背侧白膜折叠术[3]。本组36例合并阴茎下弯，去除尿道板两侧的纤维组织伸直阴茎20例，l6例仍有阴茎下弯，行阴茎背侧白膜折叠术后完全矫正，效果较好。

三、手术并发症

Snodgrass手术设计巧妙，充分利用尿道板自身材料卷管成形新尿道，避免尿道吻合口存在，所以术后尿道狭窄发生率低。其次新尿道后壁为重新上皮化生长尿道板，且新尿道生长固定在阴茎海绵体，因此术后尿道憩室发生几率非常低[4]。尿瘘仍是该术式最重要的并发症。国内有学者[5]提出做好新成形尿道的附加覆盖层，增加了局部血运，这是降低尿瘘发生率的关键。背侧包皮纵行切开转到腹侧，从两翼尖端分离包皮内外板，用包皮内板重叠覆盖新形成尿道，增加了局部血运，能有效地降低尿瘘发生率，但仍缺乏大样本资料。国外亦有学者提出,此法不能改善尿流等，有待进一步观察研究[6]。利用游离背侧皮下筋膜转至腹侧覆盖新尿道是一种常用的预防尿道瘘的方法，但如果游离不够完全，有张力，会引起阴茎旋转。当然术中尿道板正中纵行切开必须深达白膜，避免张力下缝合新尿道，术中尽量避免损伤较大的血管。术后应确保导尿管通畅，术后当天使用镇静、解痉药物避免发生膀胱痉挛，使尿液从导尿管周围溢出，渗入创面引起感染。

尿道下裂手术后并发症的修复同样比较困难。发现尿瘘后不要急于处理，待术后6个月以上，局部皮肤瘢痕软化，血液供应重建后再修复。修复方法仍可采用Snodgrass手术，国内张娜等[7]应用Snodgrass尿道成形术治疗失败尿道下裂病例84例，成功64例（76.2%），认为优点在于切开尿道板后，将难以愈合伤口转移到血液供应有保证的尿道板，且尿道缝合伤口有皮下组织保护。

Snodgrass手术操作相对简单，手术者易于掌握，年轻医师的学习过程相对短，且术后并发症少，阴茎外形美观，排尿尿线无分叉。根据本组体会结合文献循证分析，我们认为该术式对于没有或仅有轻度阴茎下屈的远段型尿道下裂手术来说，可作为首选术式，值得推广应用。

尿道下裂/外科学

1 Wilcox D, Snodgrass W. Long-term outcome following hypospadias repair.World J Urol2006; 24(3): 240-2432 Yamataka A, Shimotakahara A, Koga H,et al. Modified Snodgrass tubularized incised plate urethroplasty prevents f stula formation in hypospadias.Pediatr Surg Int2012; 28(9): 919-923

3 周学锋, 张文, 袁继炎, 等. 改良snodgrass手术治疗小儿尿道下裂. 中华小儿外科杂志 2005; 26(10): 511-513

4 Mustafa M. The concept of tubularized incised plate hypospadias repair for different types of hypospadias.Int Urol Nephrol2005; 37(1): 89-91

5 谷奇, 叶辉, 张颖, 等. 尿道板纵切卷管法与加盖岛状皮瓣法在尿道下裂治疗中的疗效比较. 北京医学 2005; 27(6): 345-347

6 Snodgrass W, Dajusta D, Villanueva C,et al. Foreskin reconstruction does not increase urethroplasty or skin complications after distal TIP hypospadias repair.J Pediatr Urol2013; 9(4): 401-406

7 张娜, 张潍平, 孙宁. 尿道板纵切卷管尿道成形术在失败的尿道下裂治疗中的应用. 实用儿科临床杂志2007; 22(11): 829-830

（2014-05-20收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.09.014

R 699.6