陶晓海 孙彬桂 刘瑞华 袁玉枝 张 娣 刁伟坚

广州市人口和计划生育科研所男科（广州 510410）

输精管内滤过装置长期植入后复通效果的研究

陶晓海 孙彬桂 刘瑞华 袁玉枝 张 娣 刁伟坚

广州市人口和计划生育科研所男科（广州 510410）

目的探讨输精管滤过装置（IVD）植入术对远期复通效果的影响。方法4例输精管滤过装置（IVD）植入术后4～10年的患者，术中探查并切除2.5～5.5cm长输精管，行输精管端端吻合术；2例切除段输精管送病检；术后定期复查精液常规。结果1年内随访结果：（1）复通效果：仅 1例（切除长度在3 cm内）术后精液恢复正常（精子浓度均＞20×106/mL），其他3例均为严重少精子症且其中1例3个月及之后精液检查为无精子症,考虑术后继发吻合口梗阻；（2）受孕率：2例有生育要求的，仅1例（精液恢复正常）术后6个月女方妊娠；（3）淤积症状改善：2例因附睾淤积症要求手术治疗，术后改善明显，阴囊胀痛基本消失。2例病理报告：输精管平滑肌组织增生。结论 输精管滤过装置（IVD）具有良好的生物相容性，术后近期复通效果满意，但是，作为腔内物理装置，长期刺激管壁，引起管壁组织增生，可能导致长段输精管损伤，由于研究样本例数较少，其远期复通效果需要进一步评价。

输精管吻合术; 滤过装置; 治疗结果

输精管滤过装置（简称IVD），是目前国内外对可逆性男性节育方法的研究方向之一，由于术后近期输精管的不完全堵塞，能有效地减少附睾淤积症的发生率[1,2]，植入后短期内如需复通，仅需切开取出装置或直接取出装置内尼龙线[3]，其复通效果满意，具有较好的可逆性；但是，IVD植入后其远期复通效果如何，目前暂无相关报道。 2008年至2013年我所收治了4例放置滤过装置4～10年，因各种原因要求行复通手术，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组4例患者，年龄27～40岁，平均35岁；IVD植入时间：4～10年；且均无术后阴囊血肿及感染。手术原因：（1）2例因生育原因要求复通；（2）2例因附睾淤积症，经反复抗炎、热疗等保守治疗无效。专科体检：双侧睾丸容积均在15mL以上，附睾均有不同程度肿大，其中2例附睾淤积症患者的附睾肿胀明显（尤以头尾部明显）、其表面光滑且压痛明显；4例阴囊内双侧输精管均可触及一段增粗的管壁，长度约2cm～3.5cm，其中3例6根呈均匀增粗（有植入物置入后管壁质地均匀的感觉），另外1例两根呈粗细不一、质地不均增粗（无植入物置入后管壁呈均匀增粗的感觉）；直肠指检未触及精囊腺。经3次以上精液离心沉渣检查未发现精子。血清性激素六项（FSH、LH、T、E2、P、PRL）正常。

二、方法

术前留置导尿管，常规术野消毒，在连续硬外麻醉下，选择阴囊前壁两侧无血管区各作一约2cm纵切口，逐层切口阴囊壁，将增粗段输精管从切口处提出，此段管壁明显增粗变硬，在原植入口处纵行切开一小口，切开后有3例6根管腔内见到IVD尾部，用分离钳钳夹其尾部轻微旋转后往外拔，但均告失败；沿切口向远睾端纵行剖开一段约1cm长输精管，见IVD紧紧贴紧管腔且受挤压后轻微变形，取出IVD后，用5号钝针头顺管腔上下端进行探查，上下端均呈盲端；在距结节（增粗）端0.5cm的远睾段及近睾段输精管，用7号锐针头插入管腔，拔出后顺此插入孔插入5号钝针头：第一步先从近睾段插入孔向附睾方向抽吸附睾液，均抽出乳白色液体涂片送检，镜检报告均发现精子；第二步用带5号钝针头注射器从远睾段及近睾段插空各向结节方向加压注入2mL稀释后的亚甲蓝液，结节内管腔均未见蓝染，说明IVD植入段外管腔也发生了堵塞，遂考虑将增粗的输精管切除；同时向精囊端注入5mL亚甲蓝液，尿液均呈蓝染（同法对侧注入5mL刚果红液，尿液呈桔红色），判断远睾段输精管无梗阻；测量切除输精管长度2.5～5.5 cm，两断端输精管对合时有3例6根均有一定张力，考虑切除输精管较长，遂行阴囊内输精管松解（有两根松解至皮下环），松解效果尚可，遂行外科显微（6～9倍）缝合，用0/9带针吻合线端端全层等距吻合4针，经肌层加缝2针，共缝合6针，再用0号丝线在外壁减张缝合2针。另1例（术前体检管壁呈不均匀增粗）术中探查，阴囊内及输精管内均未找到IVD，双侧植入段输精管腔完全闭塞，判断为滤过装置异位，根据向两侧精囊端各推注亚甲蓝液及刚果红液，通畅无阻力且尿液快速呈蓝色及桔红色的情况，考虑滤过装置已从尿道排出体外，遂行输精管端端吻合术。术后2例3根切除的输精管送病理检查，同时对8根切除的输精管进行测量，长度分别为（单位：cm）：（2.5，2.8）；（3.1，3.4）；（3.5，3.3）；（4.5，5.5）。

4例手术基本顺利，术中止血彻底，出血量每侧约2～5ml，术后未放置引流，阴囊皮肤切口各缝合1～2针。术后7d卧床，并使用阴囊托，同时抗生素治疗1周，并定期观察阴囊有无血肿、切口有无出血等情况。出院后按术后1、3、6、9、12个月定期复查。

结 果

1年内随访结果：2例（1例有生育要求，1例因附睾胀痛）1年内多次精液检查，均报告为1-8个精子/HP，其中有生育要求的，1年内女方未获妊娠；1例因附睾胀痛的患者，其切除输精管长度为（4.5，5.5）cm，术后1个月精液检查报告发现3～5个精子/HP，但在3、6、9、12个月行精液检查，经离心沉渣镜检均未发现精子，考虑为术后继发吻合口梗阻；另外1例有生育要求的患者，行阴囊探查未找到滤过装置，其切除输精管长度为（2.5，2.8）cm，术后1个月和3个月两次精液检查（精子浓度均＞20×106/mL），6个月女方宫内妊娠。2例因附睾胀痛手术患者，术后症状基本消失。2例病理报告：输精管平滑肌组织增生，见图1、图2。

讨 论

输精管滤过装置（Intra Vas-Device简称IVD），采用聚氨酯中空导管材料制作[4]，聚氨酯与人体组织具有很好的相容性，短期内对输精管管壁组织损伤不大，管腔能保持较好的通畅性，短期内取出后，复通率较高，有较好的可逆性。

图1 1例IVD发生异位后原植入段输精管（左侧）病理切片

图2 1例正常位置IVD植入段输精管病理切片

同时，IVD作为腔内物理装置，与其他腔内放置支架一样，长时间对腔壁的刺激，会造成腔内狭窄，其发生机制为腔内支架植入后，炎症反应和机械损伤均会刺激内膜及平滑肌组织增生，过度增生导致管腔堵塞[5-7]。本组两例病理报告显示为输精管平滑肌组织增生，黏膜间质见少量淋巴组织浸润，表明IVD植入后管壁的改变以平滑肌组织增生为主。吴伟雄等[2]通过测定精浆中性α-糖苷酶及精液常规分析证实：IVD植入时间越长,输精管的通畅度逐渐下降，术后5～8年约41.88%患者可测出中性α-糖苷酶的活性，说明IVD植入后远期有相当一部分患者输精管发生堵塞。而且，由于IVD本身长度较长（管长1.7cm），加上射精时肌层强有力的收缩等可导致IVD在腔内前后移动，对植入段及其相邻段输精管壁的长期机械刺激会造成较大范围输精管的损伤，由此导致长段输精管狭窄甚至闭锁。

输精管复通效果与切除输精管长度有直接的相关性。长段输精管堵塞是输精管注射粘堵术后吻合失败的主要原因，国内曾报道[8]粘堵术后切除4～4.5cm后吻合，2年精子再现的复通率为40%；而切除范围在3cm以内，一般复通效果较佳[9]。

本组4例切除的输精管长度分别为（单位：cm）：（2.5，2.8），（3.1，3.4），（3.5，3.3），（4.5，5.5）；其中1例双侧切除长度均＜3 cm，可能与IVD早期移位、植入处管壁损伤较少有关，而另1例双侧切除长度均≥4.5cm，可能与植入时损伤范围过大有关。结合术中及术后1年随访结果看，IVD植入后远期可能造成了长段输精管损伤，导致复通时需要切除长段输精管，虽然采取了减张措施（包括术中输精管松解及术后绝对卧床并使用阴囊托等），但术后提睾肌收缩、侧身动作等一些不可控制因素均可能因牵拉而影响吻合口生长，导致吻合口狭窄甚至堵塞，从而影响到远期的复通效果。

另外，IVD植入后复通手术，除常规做好专科体检、精液检查及性激素等术前检查和术中探查准备外，有条件的，术前最好做盆腔（包括阴囊）X光检查，明确IVD有无发生异位，对术前制定手术方案有很大帮助。

总之，输精管滤过装置放置后，由于装置与输精管组织有良好的相容性，短期内复通效果满意，具有较好的可逆性；而长期放置IVD后，可能造成长段输精管受损，其远期复通效果欠佳。如果仅从4例术后近期均有精子再现的情况看，基本达到吻合效果，减轻了附睾淤积症状；但如果是以生育为目的的效果看，精子数量与质量较IVD近期效果差，且相对于输精管结扎术后吻合术的远期效果来说[11]，IVD远期效果较差。当然，由于研究样本例数限制，IVD远期复通效果需要进一步评价。

1 吴伟雄, 陈振文, 黄振球, 等. 非堵塞性输精管滤过装置节育术效果的临床研究. 中国计划生育学杂志 1995; 3(6): 330-334

2 吴伟雄, 谷翊群, 张伟铭, 等. 非阻塞性输精管滤过装置节育术远期有效性和安全性的临床研究. 中国计划生育学杂志 2001; 9(5): 269-271

3 郑天贵, 吴荣国, 田向旗, 等. 解除输精管内滤过装置材料行输精管复通术1例. 中国计划生育学杂志 2007; 15(5): 295

4 郑天贵, 田向旗, 谢俊芳, 等. 输精管内滤过装置避孕失败行输精管结扎术18例报告.中国计划生育学杂志2007; 15(12): 745-746

5 白融. 冠状动脉支架内再狭窄发病机制的研究进展. 心血管病学进展 2001; 22(6): 341-344

6 宣枫, 王志荣, 王强.经尿道手术治疗前列腺支架远期并发症. 现代医药卫生 2009; 25(12): 1778-1779

7 黄纪文. 冠脉支架植入术后再狭窄的防治研究. 现代诊断与治疗 2013; 24(11): 2464-2465

8 郭应禄, 胡礼泉. 男科学. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 1168

9 李裕民, 韩云贤, 张伟强, 等. 梗阻性无精子症阴囊探查术87例分析. 实用医学杂志 2012; 28(21): 3619-3620

10 骆效黎. 应用显微外科技术输精管吻合分析. 河南外科学杂志 2008; 14(5): 4-5

11 秦凤泉, 李汉民, 潘钦瑞, 等. 三种输精管绝育术后可复性探索研究. 遵义医学院学报 1998; 21(3): 55-56

（2014-04-18收稿）

A study of reversal of vas deferens after long-term intra vas device implantation

Tao Xiaohai, Sun Bingui, Liu Ruihua, Yuan Yuzhi, Zhang Di, Diao Weijian
Guang Zhou Reserch Institute for Population and Family Planning, Guangzhou 510410, China

ObjectiveTo investigate the effects of long-term intra vas device (IVD) implantation on reversal of vas deferens.MethodsFour patients who underwent intra vas device (IVD) implantation 4～10 years ago.The ptients received surgical exploration and resection of 2.5～5.5cm long segment of vas deferens of vas deferens, end to end anastomosis; 2 cases of resection of segment of vas deferens were collected for pathological examination; Semen analysis of the patients was frequently detected during follow-up.Results1 years follow-up results were as follows: (1) recanalization results: only 1 cases (resection length within 3 cm ) had semen parameter recovery (sperm concentration > 20×106/mL)after operation, the other 3 cases had severe oligozoospermia and 1 cases of azoospermia semen examination after 3 months, indicating secondary anastomotic block; (2)the conception rate: 2 cases had fertility requirements, only 1 cases (semen normal) whose wife had pregnancy after 6 months later; (3) the symptoms of cholestasis: 2 cases of epididymal stasis received operation treatment, and the symptom was signif cant improved after surgery, and scrotal distending pain disappeared. 2 cases were diagnosed as vas deferens smooth muscle hyperplasia.ConclusionIntra vas device (IVD) has good biocompatibility and postoperative early recanalization is satisfactory.However, as a physical device cavity, long-term stimulation can result in tube wall tissue hyperplasia. Due to limitation of sample size, recanalization effect needs to be further study.

vasovasostomy; intra vas device; treatment outcome

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.09.009

R 697.25