张德进，刘 俊，陈 晋（南通大学附属海安医院普外科，江苏226600）

经腹经膈肌裂孔途径根治切除胃食管结合部癌

张德进，刘 俊，陈 晋
（南通大学附属海安医院普外科，江苏226600）

目的：探讨经腹经膈肌裂孔途径行根治性切除累及食管下段进展期胃食管结合部癌的可行性。方法：回顾性分析20例经腹经膈肌裂孔途径切除全胃和食管下段的患者手术时间、术中失血量、切除标本病理资料，并与20例经胸腹途径切除全胃和食管下段患者作比较。结果：经腹经膈肌裂孔途径组平均手术时间180min，失血量250mL，食管切除长度5cm，近端切缘肿瘤残留0例，清除淋巴结数目26枚，切除食管下段周围淋巴结数目3枚，食管下段淋巴结转移2例；经胸腹途径组平均手术时间205min，失血量350mL，食管切除长度6cm，近端切缘肿瘤残留1例，清除淋巴结数目25枚，切除食管下段周围淋巴结数目4枚，食管下段淋巴结转移5例。两组比较，手术时间及术中失血量差异有统计学意义（P<0.05）。结论：经腹经膈肌裂孔途径手术切除进展期胃食管结合部癌是替代胸腹途径手术的合理手术方法，避免开胸手术对患者的创伤。

进展期胃食管结合部癌；膈肌裂孔；胃癌根治术

目前手术仍是胃食管结合部癌最佳治疗手段，其预后不仅与病理分化、病程及肿瘤生物学特征有关，而且与手术的彻底与否及并发症密切相关。通常进展期胃食管结合部癌侵及食管下段，要达到根治范围需行全胃和食管下段的切除。传统经胸腹联合途径的手术方法，对患者手术创伤大，尤其心、肺功能差的老年患者，术后并发症发生率和意外死亡率显著增加。可以完全经腹经膈肌裂孔途径切除食管各种病变[1]。我院普外科将这一手术方法应用于根治累及食管下段的胃食管结合部癌，避免开胸手术的各种创伤，并且术中予以超声刀的应用，进一步减少了手术的损伤。2010年1月—2013年12月共采用经腹经膈肌裂孔途径根治切除治疗胃食管结合部癌20例，效果满意，并与20例经胸腹途径切除全胃和食管下段患者进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对20例进展期胃食管结合部癌患者经腹经膈肌裂孔途径行全胃和食管下段切除，并以同期临床资料无差异性的病例接受经胸腹途径根治手术的患者20例作为对照。经腹经膈肌裂孔途径组，男12例，女8例，年龄43～78岁，平均71岁；经胸腹途径组，男10例，女10例，年龄59～73岁，平均65岁。全部病例术前均经胃镜、上腹部增强和胸部CT、食管摄片检查，证实食管下段有不同程度侵犯。

1.2 手术方法

1.2.1 经腹经膈肌裂孔途径∶患者平卧位，取上腹正中切口，近端超过剑突根部3cm，切除剑突，远端绕脐旁左侧达到脐下2cm，置一次性切口保护圈和框架圈式拉钩，切断左肝三角韧带及部分冠状韧带，充分显露膈肌裂孔区域。分离膈肌裂孔区域方法具体如下∶从膈肌裂孔开始沿胸骨-膈肌裂孔联线切开膈肌，最长可切开1/2膈肌，超声刀再向食管下段两侧后方延伸，剥脱样切除包绕食管下段膈肌，将心包和脂肪组织分离，向上游离，直至显露左下肺静脉，充分暴露食管床、最长可游离7cm食管。完整切除食管下段及周围淋巴、脂肪组织。所有患者均行全胃切除和D2淋巴结清扫，用26号一次性国产吻合器完成食管-空肠端侧吻合[2]。

1.2.2 经胸腹途径∶患者取右侧45°角半斜位。先取腹部从脐部起始止于脐与剑突连线中点正中切口。常规进腹探查病灶和腹腔，再向左上延长切口，切断肋弓，经第7肋间进入胸腔，胸部切口止于腋后线完成根治手术。

1.3 统计学处理 资料数据采用SPSS13.0统计软件分析，计量资料组间差异性比较采用t检验，P< 0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

经腹经膈肌裂孔途径组平均手术时间180min，

失血量250mL，食管切除长度5cm，近端切缘肿瘤残留0例，清除淋巴结数目26枚，切除食管下段周围淋巴结数目3枚，食管下段淋巴结转移2例。经胸腹途径组平均手术时间205min，失血量350mL，食管切除长度6cm，近端切缘肿瘤残留1例，清除淋巴结数目25枚，切除食管下段周围淋巴结数目4枚，食管下段淋巴结转移5例。两组比较，手术时间及术中失血量差异有统计学意义（P<0.05），提示经腹经膈肌裂孔途径手术可以切除足够长度食管下段，避免开胸手术，与胸腹途径相比，手术时间缩短，术中失血量减少，同样也能达到根治范围。经胸腹途径手术组有4例发生严重并发症∶1例吻合口瘘术后2月死于脓胸、多脏器功能衰竭，1例心功能衰竭，2例呼吸功能衰竭。经腹经膈肌裂孔手术组有3例发生严重并发症∶1例吻合口瘘经腹腔再次引流而治愈，1例心功能衰竭，1例急性肾功能功能衰竭。

3 讨 论

3.1 经腹经膈肌裂孔入路手术优势 （1）不开胸，创伤较小，手术打击小，术后恢复快；（2）吻合器的使用使经腹入路手术膈下深部操作方便，避免开胸的烦琐，大大节省手术时间，减少手术中出血；（3）食管和空肠吻合器吻合确切，不会出现吻合口狭窄，浆肌层加固后吻合口漏的机会远较手工操作少；（4）吻合器的使用能保证食管足够的切除长度，避免癌残留，本组无1例癌残留；（5）扩大了胃食管结合部癌切除手术适应范围，使年老体弱，心肺功能不良，不能耐受经胸手术者能完成根治性切除术；（6）为方便统计学处理，同期手术中有1例经胸吻合口漏致术后死亡，3例经腹探查不能切除，未列入该组统计，但说明经腹对不能切除者的创伤更小，完成全胃切除，食管空肠吻合更方便，经胸手术一旦吻合口漏治疗更困难，死亡率极高，而经腹多能保守治疗治愈。

3.2 经腹经膈肌裂孔入路手术操作要求 （1）一般情况良好者可硬膜外麻醉，也能满足手术的要求，而术后肺部并发症却大大减少；（2）上腹正中切口，进腹关腹快，而框架圈式拉钩的使用，使术野暴露更稳定充分；（3）术野的充分显露，超声刀对胃周淋巴结清扫，切除大网膜、结肠系膜前叶及胰腺部分被膜变得容易，日本及欧美国家的学者更主张和支持对进展期胃癌根治性切除时采取广泛的淋巴结清扫[3]。全胃切除淋巴结清扫（D2）应包括1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11组，经腹入路能满足根治要求。

3.3 经腹经膈肌裂孔入路手术操作注意点 （1）扩大膈肌裂孔时应避免损伤膈上脏器，切开膈肌前要钝性分离膈肌裂孔周围组织，将胸内脏器推移开，尽量不剥破纵隔胸膜，不能损伤左下肺静脉，以防大出血；（2）食管下端位于下纵隔，操作空间较小，需使用超声刀分离；减少出血和手工操作。食管、空肠吻合需借助吻合器完成，使用一次性吻合器可避免重复性吻合器使用发生切割不良和吻合不牢，减少吻合口出血、瘘的发生。基层单位可使用国产一次性吻合器，且费用适中；（3）需在吻合口两侧放置引流管，保持引流通畅，防止吻合口瘘和纵隔感染；（4）一旦纵隔胸膜破损，需重新修补，鼓肺后放置负压引流。

胃食管结合部癌侵犯食管下段的患者，前瞻性研究表明肿瘤主要沿食管粘膜下侵犯，向食管下段周围淋巴结转移。扩大切开膈肌裂孔可充分暴露下纵膈，完全能够切除食管下段周围淋巴结；食管切断高度可达左下肺静脉平面，与胸腹途径手术相当。因此，治疗累及食管下段胃食管结合部癌经腹经膈肌裂孔途径可以达到根治性切除肿瘤[4]。但此手术在临床应用中应严格掌握适应证，一般选择仅有食管下段食管壁累及（通常＜3cm）而食管周围膈肌未受侵犯；下纵隔淋巴结未融合成团的患者。对病变累及食管下周围膈肌者，仍需改行胸腹联合切口手术，扩大切除被累及膈肌。

[1]邬四明，黄智民，朱雄兵，等.经腹膈肌裂孔途径与经胸腹联合切口用于近端胃癌根治术的比较研究［J］.中华胃肠外科杂志，2013，16（2）∶170-172.

[2]Alderson D，Courtney SP，Kennedy RH.Radical transhiatal oesophagectomy under direct vision［J］.Br JSurg，1994，81 （3）∶404-407.

[3]刘泽洪，武良，孙建中，等.经腹全胃切除根治近端部进展期胃癌58例分析［J］.浙江临床医学，2008，1（1）∶94-95.

[4]欧阳敢丰，江辉，曾德改.经腹全胃切除根治贲门癌合并近端部进展期胃癌17例［J］.中国现代医生，2011，49（11）∶115-116.

R735.2

B

2014-05-29

1006-2440（2014）05-0484-02