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食管癌、贲门癌合并糖尿病患者围手术期处理体会

2014-04-15陈赛华许广照黄向华张春荣樊怿辉谢鹏飞南通市肿瘤医院胸外科江苏226361

交通医学 2014年5期
关键词:贲门癌低血糖空腹

陈赛华,沈 飚,许广照,黄向华,张春荣,樊怿辉,谢鹏飞(南通市肿瘤医院胸外科,江苏226361)

食管癌、贲门癌合并糖尿病患者围手术期处理体会

陈赛华,沈 飚,许广照,黄向华,张春荣,樊怿辉,谢鹏飞
(南通市肿瘤医院胸外科,江苏226361)

目的:探讨合并糖尿病的食管癌、贲门癌患者围手术期的处理方法。方法:回顾性分析40例食管癌、贲门癌合并糖尿病患者的手术方式,及术前、术中、术后的血糖控制方法。结果:40例食管癌、贲门癌患者均为2型糖尿病,术前空腹血糖7.8~15.3mmol/L;均手术切除,术后并发切口感染1例(2.5%)、心律失常3例(7.5%)、肺部感染1例(2.5%)、低血糖1例(2.5%)、电解质紊乱3例(7.5%)、低蛋白血症29例(72.5%),经积极治疗所有患者均治愈。结论:食管癌、贲门癌合并糖尿病患者围手术期严格监测和控制血糖,手术治疗比较安全。

糖尿病;食管癌;贲门癌;围手术期

糖尿病是食管癌、贲门癌患者常见合并症之一。由于糖尿病所引起的长期慢性损害,患者免疫功能下降、体质较差,组织抗感染能力及愈合能力下降,并且常伴有心脑血管疾病,因此糖尿病被认为是外科手术的危险因素之一。我院2008年1月—2013 年12月对40例食管癌、贲门癌合并糖尿病患者,经术前、术中、术后严密监测、严格控制血糖,手术切除肿瘤后全部如期愈合出院,效果满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 食管癌、贲门癌40例中男25例,女15例,年龄39~73岁,平均62岁。术前行纤维胃镜及病理学检查确诊:食管鳞状细胞癌30例,贲门腺癌10例。其中食管胸上段癌2例,食管胸中段癌17例,食管胸下段癌11例,贲门癌10例。肿瘤TNM分期∶Ⅱa期16例,Ⅱb期3例,Ⅲ期21例。入院时患者空腹血糖7.8~15.3mmol/L,尿糖(-)12例,(+)20例,(++)8例。按照WHO1999年推荐的分型和诊断标准,40例患者均诊断为2型糖尿病,入院前确诊36例,其中口服降糖药30例,注射胰岛素6例,4例为术前检查中确诊。1999年WHO糖尿病的诊断标准∶(1)具有典型症状,空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L;(2)没有典型症状,仅空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L应再重复一次,仍达以上值者,可以确诊为糖尿病;(3)没有典型症状,仅空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L,糖耐量试验2小时血糖11.1mmol/L者可以确诊为糖尿病。术前伴有原发性高血压9例,冠心病1例,慢性支气管炎肺气肿2例。

1.2 方法 40例均行全麻下经左胸食管癌、贲门癌切除,主动脉弓上食管胃吻合术28例、主动脉弓下食管胃吻合术10例,以及右胸上腹二切口食管胃吻合术2例。

2 结 果

40例食管癌、贲门癌均手术切除,顺利平稳度过围手术期。术后并发切口感染1例(2.5%)、心律失常3例(7.5%)、肺部感染1例(2.5%)、低血糖1例(2.5%)、电解质紊乱3例(7.5%)、低蛋白血症29例(72.5%),经积极治疗所有患者均治愈。未出现酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、低血糖性休克等严重并发症。

3 讨 论

手术是食管癌、贲门癌的主要治疗方法。约2%的食管癌患者合并糖尿病,其手术病死率及并发症的发生率较非糖尿病者高5倍左右[1]。一方面因为糖尿病是全身代谢性疾病,影响患者的免疫、微循环以及伤口愈合等;另一方面因为手术创伤导致的应激反应,还有术后早期禁食期间营养维持,会使血糖的控制更为困难[2-3]。

3.1 术前准备 术前除一般常规检查外,应常规查空腹血糖,评估患者的心、肺功能。本组有4例是在术前检查中发现患有糖尿病。术前调节饮食,增强患者对手术的耐受能力。患者入院后即将长效胰岛素或口服降糖药改为胰岛素皮下注射,三餐前用短效

胰岛素,在清晨空腹、三餐前、夜睡前各测血糖1次,将血糖控制在6.0~9.0mmmol/L,尿糖(±)为宜。清晨空腹血糖若高于10mmol/L,晚上10点加用中效胰岛素,根据血糖调整胰岛素用量,患者一般入院后都告诫禁烟处理,如有其他合并症,则予相应对症支持处理。术前血糖控制标准将术前血糖控制在6.8~10.0mmol/L,尿糖(±),这种轻度的血糖增高不致因胰岛素过少而发生酮中毒,更不会因胰岛素过高而发生难以处理的低血糖,值得注意的是更应注重低血糖的发生。术前半小时使用抗生素。

3.2 术中处理 由于开胸手术的时间较长,乙醚、氯乙烷、环丙烷的麻醉药物有升高血糖的作用[4],本组麻醉选用丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵麻醉剂[5-7],对血糖影响小、患者易清醒。同时胸部手术使生长激素、胰高血糖素的水平升高[8-9],引起血糖及代谢增高。术中常规使用两条静脉通路,一条输注5%葡萄糖500mL,胰岛素与糖的比例为1∶2,另一条输注其他液体。术中对血糖进行实时动态监测,1次/0.5h,并根据术中血糖和尿糖水平,对胰岛素用量进行调整。如果需要,可给予葡萄糖盐水,避免发生低血糖,使患者的血糖浓度维持在8~11mmol/L,尿糖(±-+)为佳。尽量缩短手术时间,术中严格按照无菌操作,尽量避免污染。

3.3 术后处理 术后患者血糖控制在10.0mmol/L以下,输入葡萄糖溶液按葡萄糖:胰岛素2g∶1u输注,1次/4h监测血糖,根据血糖检测值,适量胰岛素皮下注射。一般患者q4h或者q6h监测血糖,血糖波动明显的患者应qh或者q2h监测血糖。顽固性高血糖患者在术后48h内,按术前每日应用的胰岛素总量,24h经微量输液泵匀速注入,维持血糖平稳。术后第1天监测血糖1次/1h,术后第3天,1次/2h,术后第5天,1次/4~6h。术后第6天,上消化道造影无异常后拔除胃管,开始进食流质,改皮下注射胰岛素,定时监测血糖4次/d,q6h,使血糖<10.0mmol/L。避免持续高血糖和低血糖反应,防止酮症酸中毒及高渗性非酮症性昏迷。每日补充葡萄糖150~250g,以满足脑组织对葡萄糖的需求.术后补液使用5%的葡萄糖水,尽量避免使用10%的葡萄糖水。根据血糖结果,调整胰岛素用量。由于长期的糖尿病病史,以及消化道肿瘤病史,患者的营养状况较差,术后常规给予白蛋白、脂肪乳、氨基酸,加强抗生素的治疗[10],同时注意电解质的平衡,尽早给予肠内营养,促进消化道功能的及早恢复。

综上所述,糖尿病患者的手术风险会增加,但并不是手术禁忌。只要严格控制患者的围手术期血糖浓度,充分做好术前、术中、术后的准备,亦可以安全的耐受手术。

[1]周乃康,崔忠厚,王芳泽.胸外科疾病病案分析[M].北京∶科学出版社,2006∶118-125.

[2]赵长明,孙小康,郭向东,等.食管癌贲门癌合并糖尿病的外科治疗[J].四川医学,2007,28(3)∶298-299.

[3]林雨冬,王明元,吴德柱,等.食管癌合并糖尿病患者的围手术期处理[J].临床肿瘤学杂志,2004,9(2)∶134-135.

[4]金哲.48例食管癌合并糖尿病的围手术期处理[J].中国医药导报,2008,5(13)∶190-191.

[5]Kruger D.Neo-intimal hyperplasia,diabetes and endovascular injury[J].Cardiovascular journal of Africa,2012,23(9)∶507-511.

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R587.1

B

2014-07-15

1006-2440(2014)05-0482-02

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