刘小燕，王红梅，张倩倩，刘雨杉，孙俊平

(成都军区总医院 心胸外科，四川 成都 610083)

轮胎爆炸致食管破裂患者一例的营养支持护理

刘小燕，王红梅，张倩倩，刘雨杉，孙俊平

(成都军区总医院 心胸外科，四川 成都 610083)

食管破裂中以呕吐性食管破裂较为常见，外伤性食管破裂相对较为少见，尤以高压气体冲击波所致食管破裂更为罕见。此种食管破裂常具有伤情重、裂口长等特点，特别是胸段食管破裂误诊率高，患者胸腔污染严重，常因并发症而死亡[1]。我院心胸外科2012年上半年收治一例汽车轮胎爆炸伤所致胸段食管破裂的患者，经过二期手术治疗，康复出院，目前已恢复正常工作和生活。患者因长时间禁食致营养不良，同时手术应激后的高分解代谢加重了营养不良的程度，因此及时有效的营养支持对维持患者机体的正常代谢及减少并发症具有重要意义。本例患者住院期间实施肠内营养支持方式，并给予相应的护理措施，积极预防肠内营养并发症的发生，取得满意的效果，现将该患者的营养支持护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，47岁，2012年2月9日下午12点左右在汽修厂上班时用剪刀戳轮胎上的气泡导致轮胎爆炸，强气流冲击造成左眼大量流血。120救护车送至我院急诊科。患者左眼上睑内1/3处整个睑板断裂，泪小管断裂。胸部X线平片示：右侧气胸，肺组织压缩60%，右颈部皮下气肿。急诊收住眼科病房治疗。给予右侧第二肋行胸腔闭式引流及对症处理。2月10日12时，患者突感胸部疼痛，急诊行胸部B超提示右侧胸腔大量积液。重新安置右侧胸腔闭式引流，引流出黄色稍浑浊胸水约800 ml。考虑有食管破裂可能，行胸部CT明确诊断为食管破裂，于2月10日16时转入胸外科急诊行手术治疗。

1.2 治疗及预后 术中所见：右侧胸腔内大约有1500 ml白色脓性分泌物，右肺上叶、中叶、下叶及右侧胸壁、膈肌表面有较多的白色纤维板附着。胸段食管自奇静脉下方3 cm至右下肺静脉平面约12 cm 破裂。由于患者胸段食管不规则破裂，范围较广且部分缺如，无法修补。术中决定行右侧脓胸清除+胸段食管切除+颈段食管外置+贲门结扎术。患者于术后1个月出院。6月底，患者再次来我院行第二次手术治疗，将患者颈段食管游离，应用管状胃技术将胃通过胸骨后与食管在颈部吻合。手术非常顺利，5 d后患者即可以经口进食。术后10 d康复出院，目前已恢复正常工作及生活。

2 营养支持护理

患者病情危重，采用分期手术，重建食管，禁食长达4个多月，加之感染和高热，能量消耗大，蛋白质分解代谢紊乱，负氮平衡严重，术后早期营养支持是减少并发症、促进康复的重要措施[2]。通过认真评估患者病情、禁食时间、营养状况、全身状况及经济条件等，我们为患者选择了肠内营养(enteral nutrition，EN)支持方式。肠内营养符合正常的生理特点，能维护肠黏膜屏障功能，维持胃肠道的正常功能，比肠外营养(pareteral nutrition，PN)更安全、更方便，且节约医疗费用，是外科营养支持的首选途径。

2.1 手术前后建立供给营养输入通道 手术前后留置胃管接胃肠减压，减少消化液对胸腔的刺激，利于修补伤口或颈部吻合口的愈合。术中置十二指肠营养管，经鼻胃途径放置导管，导管远端位于十二指肠内，便于长期带管，使用方便。置管期间的护理重点为：(1)保证营养管通畅，防止堵塞。每次输注前后用20～30 ml温开水脉冲式(冲1 s停1 s)冲管；为防止药物和营养液配伍不当而形成凝块阻塞管道，药物和营养液分开输注，药片研碎溶解后注入。(2)妥善固定管道，以防滑脱。准备1条宽3 cm、长9 cm的胶布，将胶布纵向剪开2/3长度，呈Y型，以其余1/3完整胶布贴于鼻梁上，另外2条剪开的胶布分别螺旋式从上往下沿管道自然下垂粘贴于胃管、营养管上。优点：①粘贴面积大，不易脱落；②螺旋式固定，粘贴牢固；③管道自然下垂，减轻对鼻腔的压力。另外，在上述胶布固定法的基础上，还可加系“绑口带”(口罩带)。即用1 cm宽的棉质口罩带，在鼻孔外将胃管和营养管捆绑打一活结，经两侧耳上绕过枕后，并于一侧耳后打结，松紧以伸入小指为宜。发现固定胶布松脱时，及时更换。向患者及家属讲解留置胃管、营养管的重要性，避免因插管不适造成非计划性拔管。长期插管压迫鼻黏膜，可引起疼痛不适，出现鼻腔周围皮肤红肿、起水泡等症状，故需定期松解胃管、营养管胶布与绑口带，轻移固定位置，擦净附着于管壁的鼻痂。对已发生破溃的部位，涂皮炎平软膏予以保护。经上述护理措施，患者在肠内营养期间，胃管、十二指肠营养管通畅且固定妥善。

2.2 尽早给予肠内营养治疗 研究[3]报道，手术后患者数小时就有肠蠕动，术后胃肠道麻痹仅限于胃和结肠，术后6～12 h小肠就有消化、吸收功能。危重患者于术后24～48 h应尽可能实施肠内营养。因此，本例患者于术后第2天由营养管注入少量温开水50 ml，无不适，即根据患者耐受力、肠道吸收功能、体质量制定了合理配方和日需要量的营养液。首先计算标准体质量，本例患者为男性，应用公式：男(身高-80)×0.7=体质量(kg)，该患者属于标准体质量±10%，加之重大手术消耗，每日热量需求为146.44 kJ。输注原则：由低密度到高密度，由少到多逐日增加。输入时由500 ml/d逐渐增至2500～3000 ml/d，5～7 d达到全量。

2.3 预防肠内营养并发症的护理 肠内营养应用过程中的并发症不容忽视，我们重视并掌握并发症发生的风险因素，积极采取护理对策，帮助患者安全营养，缩短住院时间、节省相关费用。

2.3.1 误吸的预防和护理 误吸属于感染性并发症，是指来自胃、食管、口腔或鼻腔的物质从咽进入气管的过程[4]，是肠内营养最严重的并发症之一。呕吐或反流是胃内容物误吸的主要原因。文献[5-6]报道，鼻饲不当导致的吸入性肺炎发生率为10%～43%，误吸导致的急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)病死率可达40%～50%。针对上述危险因素，我们采取各种护理措施有效预防反流及误吸的发生。

首先，鼻饲时体位不当是引发误吸的风险因素之一。因此，进行肠内营养时，将床头抬高30°～40°，嘱患者取半卧位；鼻饲后，维持该体位30～60 min，防止因体位过低、食物反流造成误吸。同时避免鼻饲后立即翻身或叩背。由于左侧卧位时患者食管反流少[7]，我们指导患者鼻饲后尽量取左侧卧位。

其次，胃管插入深度为60～70 cm的患者较常规插入45～55 cm者误吸的发生率明显降低[8]；并且胃管直径越粗，对食管下端括约肌扩张开放的作用越大，发生胃内容物反流的机会越多[9]。因此，我们为患者选择管径大小适宜的14号胃管，术中置入胃管长度为65 cm。

另外，若输注的营养液温度过低、速度过快、量过多，极易因胃痉挛而导致呕吐。我们采取低流速、匀速喂养方式，使用加温器使营养制剂保持恒温。

最后，护士在为患者实施肠内营养时，除了要注意观察患者有无呼吸急促、咳嗽、发绀、喘鸣、肺部啰音等症状外，更要掌握误吸后的急救措施，包括立即停止鼻饲、取右侧卧位、头部放低、吸除气道内吸入物并抽吸胃内容物等。经上述有效护理措施，本例患者肠内营养期间未发生反流及误吸。

2.3.2 腹泻的预防和护理 腹泻是肠内营养最常见的并发症，成人肠内营养住院患者中腹泻的发病率为5%～70%[10]。腹泻反复刺激肛门或肛周皮肤，易出现局部红肿、糜烂甚至溃疡，破坏皮肤的完整性，是压疮发生的危险因素，不但增加患者痛苦，还增加了护理工作量；严重者出现脱水、发热、电解质紊乱、肾功能衰竭甚至死亡。因此在肠内营养期间，我们加强各环节的管理，预防腹泻的发生。护士在护理过程中掌握肠内营养所致腹泻的判断标准——每日排稀水样便4次以上即为腹泻[11]。文献[12-13]报道，肠内营养液的输注量越大、速度越快，腹泻的可能性就越大；营养液温度低，刺激肠道蠕动，也易产生腹泻。护理干预措施：采取从小剂量、低浓度、低速度开始，逐步增加剂量和浓度、加快输注速度的方法，并遵循少量多次的原则，使患者逐渐耐受。初始速度为50 ml/h，3 d后加快至60～80 ml/h。输注过程中使用恒温器自动控温，保证营养制剂温度适宜(不低于37℃)。配置、使用肠内营养液的过程中，严格无菌操作，做到现配现用[14]。输注完毕，营养管输注端用聚维酮碘消毒后以无菌纱布包裹，防止污染。胃动力药(甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利等)和抗酸药(氢氧化铝、雷尼替丁、奥美拉唑等)是腹泻发生的危险因素[15]。提醒医生尽量不用或少用易导致腹泻的药物，避免腹泻发生。

该例患者术后第6天，行肠内营养初期发生腹泻，立即采取以下对策：(1)注意观察患者的肠鸣音、排便次数、粪便量及黏稠度，并作好记录；加强患者全身状况的观察，如有无脱水及发热等，发现异常情况及时报告医生。(2)保持患者皮肤及床单位洁净。每次大便后，及时清洁患者的肛周皮肤，局部红肿处涂抹红霉素眼药膏保护[16]。(3)给予收敛剂(蒙脱石散)和止泻剂(盐酸洛哌丁胺)，在营养液中添加膳食纤维成份(肠内营养混悬液)，应用中药方“八宝止泻散” 敷脐(用陈醋调匀，取1元硬币大小置于无菌纱布上，以伤湿止痛膏固定于脐部，24 h更换1次)。经过精心治疗和护理，患者的腹泻症状很快得到控制。

3 小结

食管破裂患者的肠内营养支持护理至关重要，是促进食管裂口愈合的必要条件。不仅有助于纠正患者因长期禁食导致的营养不良，维持机体的正常代谢，改善全身情况，还能有效减少其他并发症的发生，为患者实施二期手术奠定基础。我们根据患者的综合状况，选择了合理的营养支持方式，积极采取有效的护理措施，尽早喂养、匀速输注、控制温度、循序渐进、严格无菌操作、选择大小适宜的胃管、延长胃管插入长度，并积极预防误吸、腹泻等并发症的发生，为患者分期手术提供了有力保障，提高了救治成功率。

轮胎爆炸；食管破裂；营养支持；护理

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(本文编辑：仇瑶琴)

2013-04-18

2013-09-28

刘小燕，本科，主管护师，主要从事临床护理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.04.016

R655.4

A

1008-9993(2014)04-0050-03