全内脏反位合并肝内外胆管结石患者的围术期护理

2014-04-15许瑞瑞熊正香

军事护理 2014年4期

关键词：内脏胆管腹腔

许瑞瑞,熊正香

(第二军医大学东方肝胆外科医院特需二科，上海 200438)

全内脏反位合并肝内外胆管结石患者的围术期护理

许瑞瑞,熊正香

(第二军医大学东方肝胆外科医院特需二科，上海 200438)

内脏反位是一种少见的先天性畸形，有两种类型，即：全内脏反位，左右完全颠倒，即所谓的“镜中人”，发病率为1∶6000～80 000；部分内脏反位，多伴有其他复杂畸形，发病率低于1∶1 000 000。目前尚未明确病因，可能与遗传因素或染色体数目和结构的改变有关[1]。全内脏反位合并肝内外胆管结石的报告较少见[2]。我院于2012年5月收治1例全内脏反位合并肝内外胆管结石的男性患者，行腹腔粘连松解+肝左外叶切除+残余胆囊切除+胆总管探查T管引流术，经过精心治疗与护理，患者于术后第8天顺利出院，现将围术期护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，男，61岁，因“上腹部不适伴皮肤、巩膜黄染3个月”于2012年5月11日入院。患者曾于1986年行“胆囊切除+胆总管切开取石术”，术后恢复良好。2012年2月出现突发性右上腹疼痛，呈阵发性发作，肩背部放射痛不明显。2012年4月中旬，开始有发热，最高体温38.0℃，不伴有寒战，在当地医院行抗炎、保肝治疗，症状无明显改善，遂来我院就诊。入院体检：皮肤、巩膜中度黄染，听诊右位心，腹软，可见上腹正中长约15 cm的陈旧性瘢痕，无压痛、反跳痛。辅助检查：心电图示窦性心律，右位心；X线胸片示内脏反位，心肺未见异常；磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)示全内脏反位，肝内外胆管多发性结石伴胆管炎，慢性胆囊炎，肝硬化。2012年5月12日血常规检查：WBC 3.6×109/L，RBC 3.78×1012/L，PLT 104×109/L；肿瘤标志物检查：甲胎蛋白3.3 μg/L，癌胚抗原4.4 μg/L，CA 19-917.8 μg/ml；肝功能检查：总胆红素134 μmol/L，直接胆红素106 μmol/L，间接胆红素28 μmol/L，白蛋白31.7 g/L，球蛋白38.2 g/L，丙氨酸氨基转移酶137 U/L，G谷氨酰转移酶485 U/L。予口服复方甘草酸苷片、熊去氧胆酸胶囊等保肝、利胆药物治疗。2012年5月19日总胆红素97 μmol/L，直接胆红素 81.9 μmol/L，间接胆红素15.1 μmol/L，白蛋白32.1 g/L，丙氨酸氨基转移酶 66 U/L，G谷氨酰转移酶337 U/L。联系院内会诊，拟定手术方案，积极做好术前准备。2012年5月22日在全身麻醉下行开腹手术，术中探查见腹腔内器官呈左右镜像反位，左右肝上间隙轻度粘连，肝脏呈中重度纤维化，左外叶胆管囊状扩张并扪及大量细小泥沙样结石，胆囊床残留部分胆囊壁，肝下间隙及肝门部与周围组织重度粘连，胆总管直径1 cm，内及泥沙样结石，胃、十二指肠及胰腺等未触及异常。故决定行腹腔粘连松解+肝左外叶切除+残余胆囊切除+胆总管探查T管引流术。手术时间为5 h，手术经过顺利，术中出血600 ml，输红细胞悬液800 ml、血浆400 ml。术后转入ICU治疗；术后当天转普通病房，继续予抗炎、保肝、营养支持等治疗；术后第8天顺利出院。术后半年电话随访，患者身体状况良好，可以从事日常劳动。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 二次手术的心理护理患者26年前有胆道手术史，对内脏的特殊性已知晓。此次接到医生的手术通知后，曾沮丧地对护士说：“20多年前，我做过一次手术，那时候还很年轻，手术还能吃得消，现在年纪大了，我内脏又和别人不一样，手术难度肯定非常大，不知道这次能不能下手术台。”因此，护士对患者进行了积极的心理疏导，告知患者我院是肝胆手术专科医院，对于肝内外胆管结石手术有比较丰富的经验。术前组织全院会诊，拟定手术方案后及时告知患者，增强患者的治疗信心。同时介绍一些手术成功的病例，与患者进行沟通交流，减轻患者的紧张、焦虑情绪。该例患者术前心态调整良好，能积极配合各项治疗护理操作。

2.1.2 术前检查的指导患者因内脏结构特殊，术前接受了各项系统的检查。检查前，先向患者详细说明检查的目的及注意事项，以取得配合。做特殊检查时，陪同患者去检查室。如进行上消化道内镜检查时，与检查室人员做好病情交班，说明内脏反位，协助患者摆好右侧卧位(常规为左侧卧位)，配合检查时操作；做心电图检查时，向检查室人员交代患者病情，以提醒操作者将电极片放置在正确部位，详细记录右位心的检查结果。

2.1.3 功能锻炼该患者术前有10年的吸烟史，因此术前予雾化吸入3次/d，并指导患者雾化后进行有效咳嗽和咳痰。术前指导患者做吹气球的呼吸功能训练[3]，以锻炼肺功能，减少术后肺部并发症。指导患者采取散步、爬楼梯[4]等方法锻炼身体，以增强心肺功能。让患者躺在病床上，模拟术后床上活动，将床摇至半卧位，教患者抬臀、翻身及有效咳痰的方法。

2.2 术中护理患者接至手术室，病房护士与手术室护士做好特殊病情交班。巡回护士协助摆体位，根据患者肝脏的部位与常人相反，改为左臂外展后固定，以充分暴露手术区。常规的切口右下肋缘处改为左下肋缘处。洗手护士术中仔细观察反位的解剖部位，积极配合医生的手术操作；关腹前，根据内脏反位的特殊解剖部位仔细查看腹腔，和医生再次核对纱布和手术器械无误后，逐层关腹。

2.3 术后护理

2.3.1 判断内脏部位，正确观察病情患者术后转入ICU病房，加强各项监护工作。根据右位心将监护电极置于正确的解剖部位，密切监测生命体征。手术当晚，患者伤口渗出少量血性液体，给予更换敷料后无渗出。术后第1天，患者体温升至38.5℃，考虑与污染性手术有关，遵医嘱给予头孢哌酮钠2 g静脉滴注1次/12 h及吲哚美辛栓33 mg纳肛，患者体温降至37.2℃。

2.3.2 特殊引流管的护理患者内脏反位，引流管放置的位置与正常人相反。根据反位方向判断各器官的位置，以正确观察引流液的颜色、性质及量。患者术后带有T管及左、右腹腔单腔管各1根，密切观察腹腔引流管内有无血性或胆汁样液体引出，发现异常立即处理。该患者术后予止血、保肝、利胆等药物治疗，配合MRCP检查，未发现出血和胆漏。

2.3.3 疼痛的解剖定位及护理患者术后取半卧位，以减少伤口的张力，减轻疼痛。指导患者翻身、咳嗽及床上活动时左下肋缘伤口的保护方法。患者术后带有静脉自控镇痛泵以持续镇痛。术后第2天，患者诉伤口疼痛，根据该患者内脏的特殊性及时行床边B超，提示反位肝脏的左侧断面区无异常，无胸腔、腹腔积液。经长海痛尺[5]评价示疼痛得分为6分，及时给予吗啡10 mg皮下注射，疼痛缓解。患者腹腔引流管拔管前，予吗啡10 mg皮下注射，有效缓解了拔管时的疼痛。

2.3.4 心理护理与针对性健康宣教在患者手术麻醉清醒后，向患者介绍手术情况和当前的状态。询问患者有无不适，了解患者的思想顾虑，适当地给予解释；及时告知患者手术顺利及其他有积极意义的信息，让患者对术后恢复树立信心。向患者介绍病房内各种仪器设备的作用及其必要性，以减轻患者的恐惧心理，取得患者的配合。患者由ICU转入病房后，留一位家属陪伴，给予患者心理上的支持和鼓励[6]。手术后告知患者要保护左侧肝区，避免外力撞击；注意饮食营养，摄取高蛋白、高维生素、低脂饮食；出院后按时服药，定期复查。