刘英，韩梦琪，张传开，张兰

(南京军区解放军第97医院 骨科，江苏 徐州 221004)

静脉用药中防范安瓿玻璃微粒对人体危害的研究进展

刘英，韩梦琪，张传开，张兰

(南京军区解放军第97医院 骨科，江苏 徐州 221004)

随着一次性医疗用品的不断革新及护理人员无菌操作技术的提高，静脉输液器的污染环节已逐步减少，静脉输液较以往任何时候都更加安全和可靠。但在用药过程中，玻璃安瓿所带来的玻璃微粒污染却不容忽视。这些微粒物质作为异物，既不能被人体代谢所吸收，又不受血液内抗凝系统的影响，对人体有潜在而持久的危害性。因此，微粒对人体造成的危害应引起广大医务人员的重视，而临床护士必须采取有效措施防止微粒污染的发生。笔者就玻璃微粒污染与安瓿掰启方法的关系、玻璃微粒污染对人体的危害及其防护措施综述如下。

1 安瓿掰启方法与玻璃微粒污染的关系

微粒是指存在于静脉滴注液体中的并非故意加入的、可游离的不溶性外源物质[1]及可溶而未溶的药物。玻璃微粒具有特殊的理化特性，为不溶性微粒，既不溶于水或脂类，也不能被机体所代谢，可终身存留在体内[2]。微粒的污染来源与配液操作时的空气污染、输液用具以及药物的相互作用有关。安瓿注射剂在临床上早已得到广泛应用，早期安瓿多为直颈、大口型，工艺较为粗糙，割锯时，由于安瓿玻璃的脆性，可产生许多无方向、肉眼看不见的玻璃碎屑[3]。

安瓿处于密封状态时，瓶内呈负压；掰启时，玻璃微粒容易被瞬间吸入瓶内形成微粒污染[4]。Yorioka等[5]发现，加入药液后，输液瓶中的玻璃微粒数是加药前的4倍，提示在掰开玻璃安瓿的过程中，极微小的玻璃碎片已经进入药液。国内田素风等[6]也通过临床实验证实了这一现象的存在，即不同据割方法对直口安瓿玻璃微粒的产生有明显影响。A组是消毒安瓿颈后，用砂轮在安瓿颈部割锯一圈，然后用乙醇纱布包裹掰开；B组是砂轮割锯安瓿颈后，用0.5%聚维酮碘棉签擦拭割锯处，然后用手掰开。结果表明，A组产生的微粒多于B组，提示操作方法是影响玻璃微粒数的一个重要因素。此后，尚黔玲等[7]对曲颈、直颈安瓿采用5种不同的割锯方法，进一步证实了不同割锯及擦拭方法产生的微粒数有显著差异。他们认为：消毒安瓿后用砂轮割锯，然后用乙醇棉球擦拭，再用手掰开，这种方法产生的微粒最少。余爱珍[8]主编的基础护理学规定：为减少污染，安瓿开启前使用75%乙醇棉签擦拭颈段，砂轮割锯后再次擦拭方可掰开，这与以上研究结果相吻合。但此方法操作繁琐，在临床大规模备药的情况下影响工作效率。

90年代后期，李玉梅等[9]就安瓿割锯长度和擦拭方法对微粒污染的影响进行了调查，提出采用易折型或控制割锯痕长≤1/4周及坚持开启前的消毒是减少异物污染的重要措施；同时发现，在割锯、擦拭方法相同的情况下，2 ml安瓿引入的微粒多于10 ml安瓿。据杨希芳等[10]、李家育等[11]报道，5 ml安瓿用砂轮割锯后不消毒掰开，瓶内液体就会带有玻璃微粒1300～3000个；若用乙醇棉球擦拭割痕后开瓶，则微粒污染会减少1/4。

2 玻璃微粒对人体的危害

2.1 血管阻塞 早期的实验研究[7]证实，将每毫升内含352 mg玻璃微粒的生理盐水注射于小家鼠血管内，每只注射0.2 ml，1 min以内引起痉挛死亡，解剖可见有血栓性栓塞；注射0.1 ml以下，未引起急性症状，小家鼠数周后死亡，解剖肺部有玻璃微粒异物结节。也有学者[12]发现，静脉输液管的赋形剂二乙基己基邻苯二甲酸在输液过程中会脱落形成大量不溶性微粒，导致微静脉血栓的形成。因人体毛细血管的直径为7～12 μm，当微粒大于毛细血管直径时，毛细血管将被阻塞，引起局部组织供血不足、缺氧、血栓形成和组织坏死[13]，严重时可危及生命。微粒若阻塞脑血管，可引起语言障碍、运功障碍等；若阻塞冠状动脉，可引起心绞痛或心肌梗死等[14]。

2.2 输液反应及静脉炎 大量不溶性微粒进入人体后，有些异物可引起抗原反应，患者会出现发热、寒战等输液反应[15]。不溶性微粒对血管壁的刺激使得血管内壁受损而不光滑，引起血小板的黏附，导致静脉炎。研究[16]表明：微粒污染与静脉炎的发生有关；且微粒的数量和体积与静脉炎的发生密切相关[17]。

2.3 局部肉芽肿 不溶性玻璃微粒具有特殊的活性，随静脉入血后，在吞噬细胞的作用下，一部分玻璃微粒被吞噬，另一部分玻璃微粒被吞噬细胞包裹，加上红细胞聚集在微粒周围，使体积增大，可引起肝脏粗结节性硬化及肝窦性的广泛破坏；若玻璃微粒滞留在肺部，可因微粒异物的刺激，引起肺组织发生硅沉着病样病变及肉芽肿型硬化[18]，并造成心肾等器官功能下降[19]。尸检发现，输液量达40 L的肺标本有5000个肉芽肿，故可推测患者的肺梗死是由于输液中的微粒引起血栓形成的结果[20-21]。

2.4 肺动脉高压 不溶性微粒随血液进入肺微循环，微粒聚集后可阻塞肺微循环，从而引起肺动脉高压。杨丽丽等[22]报道，输液微粒可使血浆TXA2和6-酮基-PGF1的浓度升高，前者具有强烈的缩血管作用，并可促使血小板聚集、粒细胞聚集与脱颗粒反应，增加肺血管通透性及肺血管阻力，导致肺血栓形成。

3 玻璃微粒的防护

3.1 玻璃安瓿工艺的改进 在制造玻璃安瓿时，为使安瓿密封，制作过程中需要加热，安瓿内形成负压;在割锯安瓿时，由于安瓿玻璃的脆性，在开启安瓿的瞬间，会产生许多无方向性的微粒，容易被负压吸入瓶内导致污染。目前，由于玻璃安瓿工艺的不断改进及技术的完善，易折型安瓿在临床上得到了广泛应用，不仅节省了护士的操作时间，而且微粒污染量少，特别是≥10 μm的微粒明显减少。但在临床使用中，经常会遇到易折型曲颈安瓿不易折断，还需要再次使用砂轮割锯的情况，影响了安瓿的正常使用效果。朱海燕等[23]调查发现，91.94%的护士对易折型安瓿不满意，97.31%的护士认为在备药时砂轮是必备的，84.79%的护士采取先割锯再掰启的程序。造成这种现象的原因主要是安瓿外颈普遍超过国家标准，割痕的长度、深度及颈壁厚度不规范。这些不足有待于制造厂家加强技术改造、提高工艺水平，从而提高临床用药安全质量，并为临床工作提供方便。

3.2 正确割锯玻璃安瓿 李玉梅等[9]、刘月霞等[24]提出，正确的安瓿割锯方法是减少微粒污染的最有效环节。纪淑英等[25]报道，割安瓿颈部1/4周后，用0.5%聚维酮碘棉签竖直方向对安瓿颈消毒2遍后用手掰开，其玻璃微粒大大减少。但在临床实际工作中，对大量的安瓿制剂，护士不可能做到锯后反复消毒。部分医院则改为安瓿割锯后，用75%乙醇纱布擦拭颈部后开启。结果证实，在用乙醇纱布擦拭并掰开大量安瓿制剂时，不溶性大颗粒的玻璃微粒可附着在纱布上，随着安瓿开启时的震动，部分微粒脱落进入药液，特别是用镊子等物品敲开安瓿时，≥10 μm的微粒量明显增加[19]。此后，人们又提出使用易折型安瓿最为理想。目前，易折型曲颈安瓿已广泛取代了直颈安瓿，因易折型安瓿颈段具有割痕，在开启中操作程序简单，不需砂轮割锯，因而大大减少了玻璃微粒的污染。

3.3 正确抽吸药物 在抽吸药液时，尽量选用细针头，将针头斜面朝下放入液面下进行抽吸，防止药液倒置于安瓿开口处[26]。有学者[27]将“安瓿底部抽药法”(将针头垂直插入安瓿底部抽吸)与“常规抽药法”引入药液微粒之间的关系进行了对比研究，结果表明，前者引入的药液微粒数明显减少。因为常规抽药法需要不断改变安瓿与水平面的夹角，当安瓿倒置时，位于安瓿颈口内壁的微粒浸没于药液，可造成药液微粒数增多。

3.4 使用过滤设备 尚黔玲等[7]提出，设计一种装有微孔滤过膜过滤器的注射器供加药及静脉注射时使用，可减少玻璃微粒污染。此外，使用输液终端过滤器可截留任何途径污染的输液微粒，是解决玻璃微粒危害的理想措施，如精密过滤输液器过滤微粒的作用大大优于普通一次性输液器[28-29]。

静脉输液；安瓿；玻璃微粒；药物；人体；危害

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(本文编辑：仇瑶琴)

2013-04-18

2013-09-28

刘英，本科，副主任护师，主要从事骨科创伤护理工作

张兰，E-mail:751733179@qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.04.012

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1008-9993(2014)04-0040-03