刘越，刘畅

(北京大学第一医院 泌尿外科，北京 100034)

·专科护理·

膀胱全切除并移植肾输尿管皮肤造口术二例的护理

刘越，刘畅

(北京大学第一医院 泌尿外科，北京 100034)

目的探讨膀胱全切除并移植肾输尿管皮肤造口术的护理。方法回顾性总结2例同种异体肾移植术后患者行膀胱全切除并移植肾输尿管皮肤造口术的临床资料及围术期的护理体会。结果2例患者的造口均位于右侧下腹，留置输尿管支架管接引流袋，手术成功，未出现并发症。出院后6个月，2例患者移植肾功能良好，输尿管造口功能正常，日常生活均能自理。结论术前重点做好患者的心理护理及选择合适的造口产品，术后做好引流管护理、抗感染护理、排斥反应的治疗及护理、皮肤造口护理以及出院指导，可提高膀胱全切除并移植肾输尿管皮肤造口术的手术效果，改善患者的生活质量。

膀胱全切除；肾移植；输尿管皮肤造口；护理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(4)：42-44]

由于多种原因，肾移植患者恶性肿瘤的发病率明显高于一般人群，国内以泌尿系统恶性肿瘤最为常见，发病率为0.56%～4.20%，其中又以膀胱肿瘤常见，约占30%[1]。肾移植术后患者不能耐受回肠或结肠代膀胱术，可行膀胱全切除并输尿管皮肤造口术，其手术时间短、创伤小，有利于患者术后恢复[2]。目前，国内关于肾移植术及输尿管皮肤造口术的护理报道屡见不鲜，然而对于膀胱全切除并移植肾输尿管皮肤造口术的护理未见报道。我科自2000年开展肾移植手术以来，至今共行移植肾输尿管皮肤造口术2例，效果满意，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组2例患者，均为女性。患者1，63岁，2005年3月因尿毒症行同种异体肾移植术，术后服用环孢素+吗替麦考酚酯+醋酸泼尼松龙三联免疫抑制剂。肾移植术后4年发现膀胱肿瘤，后复发3次，共行3次经尿道膀胱肿瘤电切手术，病理分型为膀胱移行细胞癌G3期，于2010年5月行移植肾输尿管皮肤造口术。患者2，50岁，2009年3月因慢性肾功能衰竭(尿毒症)行同种异体肾移植术，术后应用他克莫司+吗替麦考酚酯+醋酸泼尼松龙三联免疫抑制疗法，术后移植肾功能良好，长期维持免疫抑制治疗。于2012年5月出现肉眼血尿，膀胱镜检发现膀胱肿瘤，经尿道行膀胱肿瘤电切术1次，术后病理分型为膀胱移行细胞癌G3期，于2012年6月行移植肾输尿管皮肤造口术。2例患者的造口均位于右侧下腹，留置输尿管支架管接引流袋，手术成功，未出现并发症。

1.2 结果 分别于出院后1、3、6个月时给予电话随访，了解患者免疫抑制剂的服用、肾功能变化和造口情况，评价其自我护理能力并给予及时指导，以提高患者的生活质量。本组2例患者在随访中发现，自我护理造口的愿望强烈，移植肾功能良好，输尿管造口功能正常，日常生活均能自理。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 肾移植术后患者一直处于高度紧张状态[3]，担心移植肾失功能、排斥反应以及免疫力低下引起的感染问题。术前向患者及家属宣教有关移植肾功能的判断、抗排斥和预防感染的知识，让患者了解移植肾功能情况，以及排斥反应和感染的主要表现，加强自我监测，有效减少移植肾失功能、排斥反应、感染等的发生。此外，膀胱癌膀胱全切除并输尿管皮肤造口术是一种永久性的尿流改道术，它改变了患者原来的排尿途径和生活习惯，患者需要承受巨大的心理压力[4]。为减轻患者术后的顾虑和心理压力，术前即将手术的目的、重要性、安全性、术后可能取得的效果及对患者今后生活和工作的影响等，耐心、细致地向患者解释清楚，让患者主动参与疾病的评估和管理，积极配合各项治疗护理工作。

2.1.2 完善术前检查 术前完善各项检查，注意评估患者的肾功能和免疫抑制剂的血药浓度。

2.1.3 肠道准备 本组2例患者术前3 d起遵医嘱服用乳酸左旋氧氟沙星。饮食控制：术前2 d进流质饮食；术前1 d禁食不禁饮，给予肠内营养乳剂；术前晚10点以后禁食、禁水。术晨留置胃管，行甘油灌肠1次，不可服用泻药，以防腹泻引起电解质紊乱。

2.1.4 选择合适的造口产品 本组2例患者术后有腹部皮肤造口，术后需使用造口产品。术前访视患者，使患者有心理准备，提早了解造口方面的知识。准备一本造口护理手册以及相关造口产品，详细讲解造口产品及其佩戴方法、优缺点、日常护理等。值得注意的是，肾移植患者因长期服用免疫抑制剂，自身免疫力低下，造口周围皮肤较普通患者更易发生皮炎、感染等。因此，为患者选择造口产品时需进行皮肤过敏试验，即在患者的皮肤薄嫩处(如耳廓)贴一造口试敏标本，以明确患者对所选造口产品是否过敏。此外，为患者选择佩带的凸面底盘，因为输尿管皮肤造口部位基本与腹壁皮肤相平[5]。

2.1.5 免疫抑制剂的使用 本组2例患者围术期均根据血药浓度、肝功能及移植肾功能情况服用免疫抑制剂，效果良好。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 行全身麻醉术后常规护理，患者取平卧位6 h，给予鼻导管吸氧。严密观察患者的生命体征，持续心电监测24 h，记录出入量。由于肾移植患者长期应用免疫抑制剂，加之气管插管术后因伤口疼痛不敢咳嗽，分泌物易滞留于气管及支气管内，很容易引起肺部感染。因此，术后给予雾化吸入2次/d，同时协助患者翻身扣背，教会并鼓励患者有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。肾移植术后患者的呼吸道症状往往不明显，因此定期行胸部X线摄片，以及时发现有无呼吸道感染。

2.2.2 引流管的护理

2.2.2.1 胃管的护理 膀胱全切除并输尿管造口术为腹膜后手术，患者术后会发生腹胀，因此需留置胃管。留置胃管期间，观察胃液引流量、颜色和性质，并记录置管深度；胃管应在患者肠蠕动恢复、肛门排气后拔除。本组2例患者均于术后1～2 d拔除胃管。

2.2.2.2 肾窝和盆腔引流管的护理 膀胱全切术后，患者需留置肾窝和盆腔引流管。盆腔内存在较大的空腔，局部可有积液，于盆底放置引流管，可及时引流积液，减少盆腔感染。术后注意保持引流管通畅，观察引流液的颜色和性状。本组2例患者的肾窝引流管于术后3 d拔除，盆腔引流管于术后7 d拔除，均无感染等并发症发生。

2.2.2.3 移植肾输尿管支架管的护理 为防止移植肾输尿管皮肤造口狭窄，本组2例患者均放置移植肾输尿管支架管，术后直接粘贴泌尿造口袋，输尿管支架管外端置入造口袋内。打开泌尿造口袋或冲洗输尿管支架管时，应注意妥善固定，防止滑脱；同时密切观察输尿管支架管尿液引流的量和颜色，保持管道通畅。本组2例患者均未发生输尿管支架管堵塞，并于术后6个月拔除。

2.2.3 饮食指导 术后早期患者禁食，在遵医嘱维持肠外营养的基础上，加强口腔护理，并注意观察患者有无腹胀、腹痛。待患者胃肠功能恢复即肛门排气后方可进食。进食应从糖水50 ml和米汤50 ml交替开始，每2 h更换；若患者无腹部不适，改为流质饮食，并从4～5分饱开始，少量多餐，循序渐进；若患者仍无腹部不适，改为全流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食，最后到普食。此外，进食后嘱患者多饮水，以预防尿酸结晶的发生。

2.2.4 抗感染护理 由于患者长期应用免疫抑制剂，机体抗感染能力差，抗感染治疗颇为重要。本组2例患者均给予抗感染治疗7 d，抗生素分别为乳酸环丙沙星氯化钠注射液及美罗培南。免疫抑制剂和术前一致，遵医嘱服用。同时，遵医嘱给予注射用更昔洛韦250 mg 1次/12 h，以预防病毒感染。注意补充足够的能量和营养，增强机体免疫力。定期评估患者的呼吸情况，嘱其练习深呼吸，指导其进行有效咳嗽，同时给予雾化吸入，预防呼吸道感染。定期检查尿常规，密切监测体温，保持输尿管支架管通畅，按时清空集尿袋中的尿液，以及时发现和预防尿路感染。患者住单人病房，每日进行紫外线消毒，并严格控制家属探视。

2.2.5 排异反应的观察及护理 围术期禁食期间，本组2例患者均正常服用抗排异药物。但考虑到手术创伤及麻醉等因素的影响，护士须密切观察患者术后有无寒战、高热、血压升高、尿量减少、肾胀痛、关节酸痛等急性排异反应的临床表现[6]，以警惕排异反应的发生。此外，注意尿量的变化，遵医嘱复查血、尿常规和生化指标，以及肝肾功能。本组2例患者术后每日尿量均维持在2000 ml以上，血肌酐均在正常范围内。

2.2.6 皮肤造口的护理 输尿管皮肤造口患者由于尿流改道，心理无法接受，容易出现焦虑、恐惧、自卑等心理，这对于肾移植患者更是雪上加霜。因此，应经常关心和鼓励患者，讲解造口知识，耐心示范造口护理，告知患者移植肾功能良好，减少肾移植患者的心理负担。同时，通过其他病友的介绍使患者能坦然接受造口，并积极参与到自我护理中。本组2例患者造口位置均位于右侧下腹部，是医生在手术中根据输尿管的条件、移植肾位置以及皮肤平坦情况决定的，术后使用两件式透明造口袋。指导患者尽量在清晨更换造口袋，换袋前禁食禁水2 h，更换好的造口袋一般可保留7～10 d。换底盘时，首先要仔细清洁造口周围皮肤，以防止异物对皮肤的刺激，但注意不能使用消毒药水。其次，注意造口袋底板口径的剪裁要恰当——比输尿管皮肤造口的直径大1～2 mm[7]即可。对于造口周围皮肤不平整的患者，在造口周围适量涂抹防漏膏，使造口袋与皮肤贴合紧密，减少尿液渗漏。在撕去造口底盘背面的纸后，嘱患者鼓肚子，用棉花棒或示指由上至下、由移植肾远端至近端轻压底盘胶片内周，避免用力过度。肾移植术后患者较其他患者有更多的医学知识，易于宣教。因此，第1次换袋由护士示范，患者及家属学习，指导患者更换造口袋时注意固定好输尿管支架管，防止脱出；第2次家属参与，护士指导；第3次患者参与，护士评估患者及家属换袋技巧的掌握情况，一般均可实现自我护理造口。本组2例患者及家属出院前均学会如何护理造口。

2.3 出院指导 嘱患者出院后劳逸结合，保持良好心态及充足睡眠，可以进行适当的体育活动，但应避免增加腹压的活动，如提重物(6 kg以上)、举重等，以免造成造口脱垂或疝气。淋浴和游泳时，可以在造口周围用防水胶片进行密封。洗澡宜选择在更换造口袋前或取下造口袋后进行，以淋浴的方式清洗身体及造口周围皮肤。注意观察造口情况，出现问题及时处理。同时，心理护理也相当重要，对于减轻患者的思想顾虑、增强战胜疾病的信心具有重要意义。鼓励患者参加肾友会，让患者在肾友会中相互鼓励，建立自信和归属感，获得更多的社会支持。此外，告知患者规律准确服用抗排斥药物及定期监测血药浓度的重要性，提高治疗的依从性；嘱患者注意食物的酸碱性，多饮水，以预防尿酸结晶。由于患者长期应用免疫抑制剂，降低了机体对肿瘤突变细胞的监视和清除能力，可促进癌细胞的生长和转移。因此，患者出院后应定期复查，以便及时发现异常。

3 小结

膀胱恶性肿瘤是肾移植术后并发症之一，其治疗方法主要以外科手术为主[8]。本组2例患者肾移植术后不能耐受回肠或结肠代膀胱术，遂行膀胱全切除并输尿管皮肤造口术，以利于术后康复。术前重点做好患者的心理护理及选择合适的造口产品，术后做好引流管护理、抗感染护理、排斥反应的治疗及护理、皮肤造口护理以及出院指导，可提高膀胱全切除并移植肾输尿管皮肤造口术的手术效果，改善患者的生活质量。

[1] 彭明强，杨志豪，方自林.国内公开报道的肾移植后并发恶性肿瘤病例的总结分析[J].中华器官移植杂志，2005，26(5):269-271.

[2] 吴阶平.泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社，2005:2057.

[3] 陈再珍.肾移植患者术后心理状态调查及护理干预[J].全科护理，2009，7(1):128-129.

[4] 陈爱华.腹壁肠造口患者的心理问题和对策[J].中国临床医生，2005，33(8):43-44.

[5] 张剑锋.泌尿造口术前定位及患者指导[J].中国实用护理杂志，2008，24(4):32-33.

[6] Meng H L,Yang D A，Li X T，et a1.Malignandes in renal transplant recipients：A report of 12 cases[J].Chin J Organ Transpl，2002，23(3):146-150.

[7] 陈亚萍，谢玲女，钱小兰,等.膀胱全切输尿管皮肤造口术患者的术后护理[J].护理学报，2010，3(17):45-46.

[8] 程宙，朱同玉，许明，等.肾移植后膀胱恶性肿瘤4例并文献复习[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(53):10046-10048.

(本文编辑：仇瑶琴)

TheNursingCareofTwoPatientsAcceptedTotalCystectomyTransplantedKidneyUreterSkinOstomy

Liu Yue，Liu Chang(Department of Urology，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China)

ObjectiveTo explore the nursing care after total cystectomy transplanted kidney ureter skin ostomy.MethodsRetrospectively summary of two patients’ clinical data and nursing care of perioperative period after cystectomy transplanted kidney ureter skin ostomy.ResultsTwo patients’ stoma are located on the right lower abdomen，with indwelling ureteral stent and drainage bag,and the operation was successful with no complications.6 months after discharge，2 patients have good renal function and ureteral stoma function,and they are able to take care of themselves.ConclusionDuring the preoperative period，we should focus on psychological care of patients and choosing the right stoma product，while during the postoperative period we should do well in the care of drainage tube，anti-infection treatment，and treatment of rejection，skin and discharge guidance.It can improve the effect of cystectomy skin transplanted kidney ureter ostomy surgery and improve the quality of life of patients.

total cystectomy;kidney transplant;ureter skin ostomy；nursing care

2013-04-18

2013-09-28

刘越，本科，护师，主要从事临床护理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.04.013

R473.6

A

1008-9993(2014)04-0042-03